術前減黃在膽道腫瘤患者治療中的應用淺析

唐懿剛

[摘要]目的：針對膽道腫瘤患者治療中術前減黃的影響進行分析研究。方法：通過對術前減黃的時機及減黃方式的探討，分析術前減黃采用不同方式影響膽道腫瘤治療的程度。結果：術前減黃能使患者血膽紅素明顯降低，對患者存在的功能障礙及時進行糾正，為根治性腫瘤切除術創造有利條件。結論：針對患者病情實際，采取適宜的術前減黃方式，對于提高膽道腫瘤患者的治療效果具有重要作用。

[關鍵詞]術前減黃;膽道腫瘤;手術治療

[中圖分類號]R735.8 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）03-000-01

1前言

膽道腫瘤患者通常由于膽管受腫瘤壓迫而產生梗阻性黃疸，高膽紅素血癥及惡病質時間較長可損害肝功、引發凝血功能障礙及營養狀態不佳，有效根治方法就是將腫瘤切除。術前減黃能夠使血膽紅素有效降低，對患者產生的功能障礙進行及時糾正，為患者實施腫瘤切除根治術創造有利條件。但術前減黃的作用，特別是患者術后降低產生并發癥可能性及降低致死率，始終廣受爭議。本研究通過對術前減黃的時機及減黃方式的探討，分析了患者術前減黃采用不同方式影響膽道腫瘤治療的程度。

2術前減黃的重要作用

膽管受到高位膽道、胰頭部及壺腹腫瘤壓迫可引發淤積的膽汁向血液中流入，進而產生高膽紅素血癥，造成患者機體免疫系統功能抑制，心肌降低收縮力，肝功能損害，腎靜脈擴張與急性腎小管壞死，神經系統毒性作用等，患者因腫瘤與高膽紅素血癥，身體及營養狀態普遍不佳，對患者而言，接受根治性腫瘤切除術也是挑戰。為使患者提高對手術的耐受力，術前可實施減黃術，能夠使患者改善免疫系統及內臟器官功能，內毒素血癥減輕。術前黃疸患者應實施減黃治療，但實施胰十二指腸切除術的膽道中段腫瘤患者不需要減黃治療，實施肝切除的肝門部膽管癌患者應結合肝切除體積對術前減黃目標進行制定，所以，術前減黃應結合患者具體情況進行確定。有關研究結果顯示表明，術前減黃對肝門部膽管癌手術患者預后不產生影響，但使術后急性腎衰竭降低發生率。患者恢復各器官功能接受術前減黃治療一般需4D6周，與惡性腫瘤患者應盡早手術治療存在一定的矛盾。但有研究結果顯示，比較術前減黃的兩組壺腹周圍癌患者，減黃時間不同不影響術后并發癥發生率，而減黃時間超過半個月的患者的R0切除率更低。

總之，肝門部膽管癌實施肝切除患者可采取術前減黃治療，大部分學者觀點是，膽管末端腫瘤患者應結合病情實際對術前減黃治療是否需要進行確定，一般認為惡性梗阻性黃疸實施胰十二指腸切除術患者實施術前減黃治療具有明顯效果。目前，日本在黃疸患者術前將術前減黃作為一項常規操作。

3術前減黃的適宜時機

術前減黃的適宜時機還沒有形成統一標準，我國田伏洲等按照患者年齡及TB總結出減黃指標=年齡x3+TB的經驗性公式，如果該指標高于380可對患者實施術前減黃，如果低于380可實施手術治療。后來將該數值調整為450，術前患者減黃中，如果TB連續兩周降低大于30%，患者術后預后較好。

4術前減黃的主要方式

術前減黃主要分為膽汁內引流和外引流的兩種途徑。內引流主要是經內鏡逆行膽道支架引流術，外引流分為經內鏡下鼻膽管引流術和經皮經肝膽道引流術，其區別主要是外引流將膽汁的腸肝循環中斷，進而對生理結構的穩定性造成破環，術前采取的不同減黃方式對膽道腫瘤的不同部位的影響各不相同。有關學者研究結果顯示，相對于外引流，內引流更容易引發膽管炎癥，術前產生該癥狀不只使對患者的手術難度增大，也使膽管末端腫瘤術后提高產生并發癥的可能性。

通過對肝門部膽管癌患者術前采用減黃方式的比較，膽汁內引流方式的患者產生減黃相關并發癥的比例最高，而在穿刺中經皮經肝膽道引流術通常伴隨遠處轉移癌細胞及損傷血管情況，在產生術后并發癥比例方面，患者存在的差異不具有統計意義，所以，選擇術前減黃的肝門部膽管癌患者，最佳方式就是經內鏡下鼻膽管引流術，該結論與有關研究結果是吻合的。有學者提出肝門部膽管癌不同的術前減黃意見，由于Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌具有較高的梗阻位置，多管經皮經肝膽道引流術的引流效果良好，不只是受經內鏡逆行膽道支架引流所限，而應結合患者實際情況對相應引流方式進行選擇，盡管經皮經肝膽道引流術不可忽視其導致的癌細胞轉移風險，但若具有明確指征也能采用。目前，在肝門膽管癌患者術前處理過程中，對于采用常規術前減黃方式普遍具有一定的傾向性，且最佳減黃方式為經內鏡下鼻膽管引流術。針對實施胰十二指腸切除術的膽管末端腫瘤患者，相對于經內鏡下鼻膽管引流術方式，經皮經肝膽道引流術方式具有更好的減黃效果，產生減黃相關并發癥的可能性更小，患者預后受兩種方式的影響不存在顯著差異。應注意的是，高膽紅素血癥對于肝臟生長具有一定影響，肝門部膽管癌患者與肝切除方法聯合治療時，若患者肝臟剩余體積不能達到正常需要，可先采取經皮經肝膽道引流術減黃方式，然后實施選擇性門靜脈栓塞，肝臟剩余體積可滿足代償時，再實施肝切除術。

5結語

總之，針對梗阻性黃疸患者術前是否需進行減黃還有待于進一步探討，很多學者的觀點是，膽道腫瘤患者無需術前減黃，應結合患者實際情況確定。術前減黃針對惡性梗阻性黃疸、肝門部膽管癌并實施切除肝部的患者大部分具有良好效果。經內鏡下鼻膽管引流術的減黃方式最受認可，特別是肝門膽管癌患者。膽管末端腫瘤患者采用經皮經肝膽道引流術的減黃方式具有良好效果。