基于SWOT模型對安徽省新農(nóng)合綜合醫(yī)保政策可持續(xù)發(fā)展的研究

摘要：健康扶貧是精準扶貧的一項重要內(nèi)容，因病致貧、返貧是扶貧攻堅戰(zhàn)的主攻方向。本文在以SWOT模型對當前安徽省的新農(nóng)合綜合醫(yī)保政策的優(yōu)劣勢，面臨的機遇和存在的挑戰(zhàn)進行系統(tǒng)剖析，并提出有助于政策可持續(xù)化發(fā)展的建議。

關(guān)鍵詞：安徽省：新農(nóng)合：綜合醫(yī)保癥狀：SWOT分析

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（新農(nóng)合）是基于大病統(tǒng)籌，由政府組織、引導(dǎo)以及支持的，實現(xiàn)政府、集體、個人共同籌資的醫(yī)療保障制度。新醫(yī)改以來，我國基層醫(yī)保覆蓋率大幅提升，已基本全覆蓋。據(jù)統(tǒng)計，截至2017年底我國因病致貧、返貧戶減少近一半，涉及減少851.6萬貧困人口，但從整體情況看醫(yī)療負擔(dān)仍占據(jù)很大比重。為確保農(nóng)村貧困人口能夠得到基本醫(yī)療服務(wù)，自2016年起安徽省按照國家扶貧部署積極開展和推進健康扶貧，制定了基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助以及兜底保障等相互銜接的綜合醫(yī)保政策。該政策實施以來，安徽省農(nóng)村貧困人口醫(yī)療費用已大幅減少。本文應(yīng)用SWOT分析法系統(tǒng)剖析新農(nóng)合綜合醫(yī)療保障政策的優(yōu)缺點、機遇及挑戰(zhàn)，并提出促進政策可持續(xù)發(fā)展的建議。

一、安徽省綜合醫(yī)保政策的概括

2016年安徽省制定的新農(nóng)合綜合醫(yī)療保障政策是針對各級政府扶貧部門確認并建檔立卡的農(nóng)村貧困人口，截至2017年參合人數(shù)達到4653.7萬人。保障對象享有的保障時效和基本醫(yī)保的保障年度一致。此項政策包括以下幾個方面：（1）貧困人口的基本醫(yī)保不需個人繳納，由政府財政代為繳納，同時縣級普通門診未設(shè)起付線;（2）大幅調(diào)低了貧困人口的住院補償、重大疾病保險的起付線;（3）提高縣級門診、常見病門診以及住院治療的補償比例;（4）按照年度醫(yī)院合規(guī)醫(yī)療費總額lO%補貼貧困人口;（5）根據(jù)基本醫(yī)保、大病保險及有關(guān)醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定、標準進行補償后，如貧困者當年支付合規(guī)醫(yī)療費總額超出自付最高限額，政府將承擔(dān)多余的部分;（6）為貧困人口提供慢性病門診補充性醫(yī)保。

二、安徽省綜合醫(yī)保政策可持續(xù)發(fā)展SWOT分析

（一）優(yōu)勢（S）

一是就診結(jié)算流程簡化。基于新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，構(gòu)建先診療后付費、“一站式”結(jié)算等機制，農(nóng)村貧困人口應(yīng)用自身有效身份證件就可就醫(yī)，并對結(jié)算流程進行簡化。具體而言，在聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)辦出院手續(xù)時，“一站式”結(jié)算系統(tǒng)只需繳納個人自付費款，其余由醫(yī)療機構(gòu)先墊付;在非聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)診療合規(guī)費用，則可到參保地醫(yī)保管理部門進行結(jié)算，個人承擔(dān)白付費用，其余費用則由醫(yī)保管理部門先行墊付。

二是醫(yī)保支付方式改革。為持續(xù)提升醫(yī)保基金經(jīng)營和管理效率，從2017年開始安徽省全面實施按照病種付費為主的多元化支付方式。對住院診療的實施按病種、按診斷有關(guān)分組付費方式，對臨床路徑按病種付費進行重點改革：對基本醫(yī)療實施門診統(tǒng)籌按照人頭計算費用，同時明確范圍，以確保醫(yī)保內(nèi)目錄藥品、基本醫(yī)療及一般診療的費用：對需長時間住院且日均醫(yī)療費用較穩(wěn)定病癥，則按照床日付費。對指定醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療的實施臨床路徑管理，按病種付費，從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方減輕農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療負擔(dān)。

三是監(jiān)管機制日益健全。為強化醫(yī)保對各種醫(yī)療行為監(jiān)管，避免出現(xiàn)不合理的檢查、用藥等情況，安徽省加大對醫(yī)保指定醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，對臨床路徑進行規(guī)范化診療、合理用藥等進行重點監(jiān)督和評價，按照一定比例抽查農(nóng)村貧困人口的就診情況，并把評價結(jié)果和醫(yī)保基金支付關(guān)聯(lián)起來，將以往醫(yī)保費用部分審計轉(zhuǎn)變成全面審計，并把原先簡單管控轉(zhuǎn)變成涵蓋監(jiān)管、考核、服務(wù)多維度機制，在對醫(yī)療費用監(jiān)管基礎(chǔ)上，對貧困人口醫(yī)療費用及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行全面管控。

（二）劣勢（W）

一方面，新農(nóng)合醫(yī)療基金有較大壓力;安徽省綜合醫(yī)保政策基于新農(nóng)合的，據(jù)統(tǒng)計安徽省新農(nóng)合基金總額從2015年的3116916萬元增長到2017年的3924902萬元，當年籌資總額從2551820萬元增長到2907727萬元，基金支出總額從2232031萬元增長到2746777萬元，基金總額的增長相對平穩(wěn)，但支出增長率（18.74%）整體高于籌資增長率（12.24%），顯示出醫(yī)?；鹩兄^大的運行壓力。

另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置需優(yōu)化。醫(yī)療衛(wèi)生資源是開展醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)保障。從安徽省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置看，2015～2017年醫(yī)院數(shù)量有所增加，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的數(shù)量有所減少。在醫(yī)療設(shè)施配置上，農(nóng)村貧困地區(qū)的診療衛(wèi)生室較簡陋，診療儀器、器械相對短缺。另外，統(tǒng)計顯示安徽省2017年每萬人口的專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員為50.13人，顯著低于全國平均水平（62.8人）。這些都不能跟上農(nóng)村基層醫(yī)療需求的提升步伐。

（三）機遇（O）

一方面，相關(guān)政策的引導(dǎo)。在2015年出臺的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》明確要求對因病致貧的貧困人口提供必要的醫(yī)療救助，并要落實好最低保障和扶貧兩項政策銜接，給貧困人口最大醫(yī)療保障，做到扶真貧、真扶貧。2016年多部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》明確指出健康扶貧的首要任務(wù)就是積極提升基層的醫(yī)療保障水平，切實減輕基層貧困人口醫(yī)療負擔(dān)。2016年出臺的《中國衛(wèi)生2030計劃綱要》明確指出，有必要將基本醫(yī)療保險制度與城鄉(xiāng)居民的經(jīng)營管理相結(jié)合，完善基本醫(yī)療保險穩(wěn)定持續(xù)的籌資和待遇水平調(diào)整機制。完善重大疾病醫(yī)療保險機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、商業(yè)健康險以及醫(yī)療救助等銜接。近年先后出臺的健康扶貧政策，為貧困人口綜合醫(yī)保政策的有序?qū)嵤┨峁┝藞詫嵉?、有力的政策依靠?/p>

另一方面，政府大力支持。有序開展農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)保離不開各級政府的支持。伴隨經(jīng)濟水平的不斷提升，政府越發(fā)重視民生，社會和諧、穩(wěn)定、健康發(fā)展已提上日程。而在此進程中，“三農(nóng)”問題是當務(wù)之急。為此，安徽省開始開展新農(nóng)合試點工作，制定并實施了一系列政策，有力支持新農(nóng)合的建設(shè)和發(fā)展。十八大報告明確指出，維護與改善民生是推進和強化社會建設(shè)的基礎(chǔ)，為人民群眾謀取更多利益，解決他們最關(guān)心的利益，在就醫(yī)問題上要高度重視，不斷取得新進展，努力讓人民生活得更好。在新農(nóng)合建設(shè)中，政府是制度制定和實施的主要參與者，尤其是在財政方面，財政補助承擔(dān)著關(guān)鍵責(zé)任。安徽省先后出臺多項支持新農(nóng)合綜合醫(yī)保政策的規(guī)章制度，譬如《關(guān)于健康脫貧工程的實施意見》《農(nóng)村貧困人口慢性病門診補充醫(yī)療保障實施方案》。新農(nóng)合綜合醫(yī)保已列入安徽省政府民生建設(shè)項中，省、市、縣政府設(shè)立了健康扶貧專項醫(yī)療補助資金。

（四）威脅（T）

首先是社會發(fā)展使醫(yī)療服務(wù)需求增加。人口增長、老齡化加快、臨床疾病譜變化等促使臨床醫(yī)療服務(wù)需求發(fā)生很大改變。農(nóng)村社會變遷表現(xiàn)出“農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移”的特征，大多數(shù)青年人外出務(wù)工，使得兒童、老人留守，這使了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求發(fā)生變化。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，安徽居民兩周患病率為22.8%，顯著高于全國平均患病率18.9%。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，居民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生很大變化，慢性非傳染性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等已成為主要疾病負擔(dān)。現(xiàn)階段，農(nóng)村貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障模式能否適應(yīng)增長快、變化大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求還需進一步研究。

其次是綜合醫(yī)保政策宣傳效果欠佳，農(nóng)村群眾的健康意識不強。當前，農(nóng)村居民主要是留守老人、兒童，文化水平整體不高，通過廣播電視，櫥窗報紙等方式進行的政策宣傳效果不佳。農(nóng)村居民缺乏醫(yī)療費用報銷的經(jīng)驗，就不會主動去了解新農(nóng)合綜合醫(yī)保政策。此外，貧困農(nóng)村地區(qū)“重治療，輕預(yù)防”問題嚴重。農(nóng)村居民缺乏對常見慢性病的管理意識，例如不堅持長期用藥、無法改變高鹽飲食習(xí)慣高血壓患者，只能去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或鄉(xiāng)村診所進行診治，且大多是在出現(xiàn)癥狀后才肯就醫(yī)用藥，可以看出農(nóng)村居民整體健康意識不強。

三、推進新農(nóng)合綜合醫(yī)療保障政策可持續(xù)發(fā)展的對策

（一）依托政策，深入推進醫(yī)保結(jié)付方式改革

安徽省新農(nóng)合綜合醫(yī)保政策的改革在補償?shù)姆秶?、比例及費用結(jié)算方式等方面均有良好成效。在后續(xù)發(fā)展中，應(yīng)充分利用好國家出臺的相關(guān)政策組織好對“健康扶貧”的支持，不斷完善農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)保政策。第一，建議在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息平臺，促進跨地區(qū)醫(yī)療保險信息的交流和資源共享，實現(xiàn)安徽省外地人員醫(yī)療結(jié)算。第二，建議在合理化臨床途徑的前提下，繼續(xù)按病癥種類收費制度改革，增加臨床醫(yī)療途徑數(shù)量。第三，建議醫(yī)療機構(gòu)重視病史和疾病信息收集及整理工作，逐步建立統(tǒng)一的、規(guī)范的醫(yī)療信息庫與診療標準，加快與疾病診斷有關(guān)的團體支付制度建設(shè)，促進醫(yī)療保險精細化管理。

（二）加大投入，提高基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)水平

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室是基層主要醫(yī)療機構(gòu)，主要為基層群眾提供基礎(chǔ)的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，如疾病預(yù)防、保健、健康宣教、計生等公共衛(wèi)生服務(wù)及常見病的診治、康復(fù)、干預(yù)等服務(wù)。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)的診療儀器、設(shè)備整體較落后，醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才相對匱乏。因而，建議政府加大對基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)的扶持，建立規(guī)范、標準的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，為每個村建立綜合管理村衛(wèi)生所。此外，要提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工資待遇，鼓勵縣級醫(yī)院醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院尋求技術(shù)指導(dǎo)和幫助，不斷提高農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)水平。

四、結(jié)語

針對安徽省新農(nóng)合綜合醫(yī)療保障政策的實施進行SW0T分析，存在基金運行壓力大、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不到位等問題，同時也面臨醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求增加、政策宣傳效果欠佳的威脅，在后續(xù)工作中應(yīng)繼續(xù)發(fā)揮政策優(yōu)勢，對問題和威脅給予高度重視，各級政府要在國家統(tǒng)籌下，以精準扶貧為導(dǎo)向，積極研究出適合本地綜合醫(yī)保政策的發(fā)展戰(zhàn)略，以實現(xiàn)新農(nóng)合綜合醫(yī)保政策的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

[1]李瑩瑩.從參與主體看新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展[J].當代農(nóng)村財經(jīng)，2016（7）：15-17.

[2]王根賢，公共財政視角下的中國醫(yī)療衛(wèi)生保障制度研究[M].昆明：西南財經(jīng)大學(xué)出版社，2008.

[3]邱鵬芳.精準醫(yī)保與新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展探討[J].就業(yè)與保障，2017（13）：27-28.

[4]鄭功成，社會保障學(xué)[M].北京：商務(wù)印書館，2000.

[5]蔣健，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資方式及運行現(xiàn)狀的分析與思考：以蚌埠市黃巷村為例[J].農(nóng)家參謀，2018（8）：1-3.

[6]李全利.新農(nóng)合制度構(gòu)建及費用治理創(chuàng)新研究[J].學(xué)習(xí)與實踐，2018（3）：99-104.

[7]張潔.新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究[J].科技視界，2017（14）：113.

作者簡介：

王世清，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖。