上尿路結石梗阻致重度腎積水保腎治療案例匯報1例

汪政

【摘 ???要】 ???泌尿道結石可引起多種并發癥，其中結石梗阻致腎盂積水最為常見。長時間的腎盂積水可引起腎實質壓迫性萎縮，最終可發展為腎衰竭。因此評估患腎功能對臨床醫師具有重要意義，這是決定進一步治療方案的重要指標。本文對2019年7月17日由湖北省中醫院收治的輸尿管結石梗阻致重度腎積水病例診治經過進行匯報。現報道如下：

【關鍵詞】 ???重度腎積水;保腎治療

【中圖分類號】R197.8 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】1004-7484（2019）04-0274-01

1 ???案例

患者王XX ，男，56歲，因“左側腰部脹痛3月余”于院外診斷為左腎重度積水伴左側輸尿管上段結石，院外ECT提示左腎GFR：7ml/min，評估患者病情后，醫師建議患者切除患腎，患者及其家屬有保留腎臟意愿，遂于2019年7月17日來我院泌尿外科就診，門診泌尿系彩超示：左腎集合系統分離8cm，左側輸尿管上段距腎門4.6cm處可見1.2cm×1.1cm強光團，后伴有彗星尾。門診遂以“左腎重度積水伴左側輸尿管結石”收住入院。入院后生命體征顯示：T36.7℃，P：74次/分，BP：135/87mmHg，R：19次/分。體格體檢：右腎叩擊痛（-），左腎叩擊痛（+），雙側輸尿管走行區無明顯壓痛。雙下肢未見明顯水腫。入院輔助檢查：腎功能：腎小球濾過率（eGRF） 52.5 ml/m 肌酐（Cr）184umol/L尿素（BUN）9.5 mmol/L，尿液分析：紅細胞（RBC）40.3個/uL，白細胞 （WBC）53.0 個/uL，尿PH值6.5。泌尿系CT示左側輸尿管上段結石（1.0*1.2）并左腎重度積水（9.2*5.4）（見圖1-1、圖1-2）。結合檢查結果及病史，向患者講解病情，考慮患者保腎意愿，經科室討論后，先行左側經皮腎造瘺術，留取腎盂尿行尿檢及培養，并同期行左側經皮腎鏡碎石取石術，并留置左腎造瘺管及輸尿管支架管，持續左腎造瘺引流并計量，評估患者術后左腎功能恢復狀況，以做為左腎保留價值的評判依據。左腎盂尿尿液分析示紅細胞（RBC）140.3個/uL，白細胞 （WBC）43.0 個/uL，尿PH值6.8，左腎造瘺引流量見下表（1-1）。術后兩周復查CT示左腎萎縮，左腎皮質1.6cm（見圖1-3）。患腎有保留價值，予以拔出造瘺管。恢復良好后，予以出院。術后1月拔出左側輸尿管支架管。患者術后3月復查B超左腎萎縮，無明顯積水。腎動態顯像測定GFR為37ml/min。

2 ???討論

上尿路結石梗阻引起腎盂積水是尿路結石最常見的并發癥。上尿路梗阻早期，患腎血管灌注壓增加以及腎小球功能代償共同維持腎臟的濾過功能。中后期，腎盂積水進一步增多，腎盂內壓逐漸增高，壓力經集合管傳至腎小球和腎小管，引起腎小管和腎小球內壓上升，使腎小管對尿液的濃縮功能受損。另外，梗阻引起集合管及遠端小管擴張，當腎盂內壓力增高到一定程度時，腎盞進一步擴大，使腎血流量減少、腎實質萎縮，由于腎小管上皮細胞相應離子泵活性降低，使尿液酸化能力進一步減弱。在形態上，集合系統隨著梗阻時間延長而壓力進一步增高，使腎盂、腎盞逐漸擴張，造成腎實質血流灌注減少，腎實質缺血缺氧且逐漸萎縮變薄，這種情況在腎外型腎盂尤為明顯，腎乳頭首先受壓變平，導致腎實質變薄并逐漸萎縮，最終使腎各盞之間相互融合形成一無功能的水囊狀腎臟。

目前認為準確評估腎功能的最佳方法依然是核素腎動態顯像[1]。通過逐點測量腎臟攝取放射性核素速率評估腎臟功能。目前泌尿外科學者普遍認為核素腎動態顯像測得GFR<10ml/min，即可作為切腎指征。有學者研究指出，核素腎動態顯像檢測腎功能時，如果有一側重度腎積水，則該側所測得的GFR會出現判斷“失實”的現象，其主要與腎盂內的壓力持續增高導致腎盂呈高張狀態有直接的關系[2]。有學者研究表明對于重度腎積水的患者可急診行經皮腎穿刺造瘺術，及時解除梗阻，擇期II期手術，可有效降低患腎切除率[3]。

腎臟作為人體臟器，具有重要的生物學意義。它的基本功能是生成尿液，借以清除體內代謝產物及某些廢物、毒物，同時經重吸收功能保留水份及其他有用物質，以調節水、電解質平衡及維護體內酸堿平衡;同時腎臟還有內分泌功能，對維持人體內環境穩定具有重要作用。正因如此，切除患腎需謹慎抉擇。

雖然，腎圖可對腎功能進行定量檢測，但對于大部分醫院尚不能開展。因此，傳統的腎造瘺并計量仍具有重要價值，因為尿量產生的多少可直接評估腎臟功能。更適合設備不齊全的有工作者的選擇。但值得注意的是要保證造瘺管位置擺放正常，必要時腎臟造瘺與腎圖聯合使用評估患腎功能。

參考文獻

[1]Romesburg J W，Stein R J，Desai M M，et al.Treatment of child with bilateral ureteropelvic junction- obstruction due to fibroepithelial polyps and review of the literature[J].Urology，2009，73（4）： 929.e9-929.e11.

[2] 張杰，姚頤，譚大清等.核素腎動態顯像對腎積水不顯影的腎功能評估及其意義[J].中華全科醫師雜志，2009，8（8）：544-546.

[3] 董潔.核素腎動態顯像圖像處理及定量分析[D].鄭州大學，2009.