加味防己黃芪湯聯合激素治療對小兒原發性腎病綜合征腎功能、血脂及血凝狀態的影響

劉天媚　陳元史　鄧行行

摘要?目的：探討加味防己黃芪湯聯合激素治療對小兒原發性腎病綜合征（PNS）腎功能、血脂及血凝狀態的影響。方法：選取2017年2月至2018年3月瓊海市中醫院收治的小兒PNS患者共106例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組53例。對照組在常規治療的基礎上給予潑尼松治療;觀察組在對照組的基礎上給予加味防己黃芪湯治療，比較2組患者治療前后血凝狀態和血小板聚集率、血脂、腎功能以及臨床療效方面的差別。結果：觀察組總有效率為92.45%，對照組的總有效率為81.13%，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。與治療前比較，2組患者的血膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、尿素氮（BUN）、24尿蛋白定量（24 hUpr）、血肌酐（SCr）、血漿黏度（PV）、血尿酸（NA）和血小板聚集率水平均降低（P<0.05），且觀察組比對照組降低更明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，2組患者的凝血酶原時間（PT）和血清白蛋白（ALB）均升高（P<0.05），且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：針對PNS患兒應用加味防己黃芪湯聯合激素治療，能降糖降脂，改變血液高凝狀態，改善腎臟生理功能，對小兒PNS療效顯著，值得臨床推廣應用。

關鍵詞?原發性腎病綜合征;防己黃芪湯;潑尼松;血脂;凝血功能;腎功能

Effects of Jiawei Fangji Huangqi Decoction Combined with Hormonotherapy on Renal Function，Blood Lipid and Blood Coagulation Status in Child Patients with Primary Nephrotic Syndrome

Liu Tianmei，Chen Yuanshi，Deng Xingxing

（Qionghai Hospital of Traditional Chinese Medicine，Qionghai 571400，China）

Abstract?Objective：To evaluate the effects on blood lipid，renal function and blood coagulation status in child patients with primary nephrotic syndrome （PNS） using Jiawei Fangji Huangqi Decoction combined with hormonotherapy.Methods：A total of 106 child patients with PNS in Qionghai Hospital of Traditional Chinese Medicine from February 2017 to March 2018 were randomly divided into the observation group and the control group.On the basis of conventional therapy，53 patients in the control group were treated with prednisone only，and 53 patients in the observation group were treated with Jiawei Fangji Huangqi Decoction on the basis of the control group.The levels of blood lipids （TG and TC），blood coagulation status （PV，PT，ALB and platelet aggregation rate），renal function （24UPr，BUN，SCr and NA） and total effective rate were compared between the 2 groups.Results：The total effective rate was 92.45% in the observation group，which was higher than 81.13% in the control group，with significant difference （P<0.05）.After treatment，the levels of TG，TC，24UPr，BUN，SCr，NA，PV and platelet aggregation rate in both groups were decreased （P<0.05），and the decrease was more significant in the observation group than in the control group，with significant difference （P<0.05）.The levels of PT and ALB of the 2 groups was increased after treatment，and the increase was more significant in the control group than in the observation group （P<0.05）.Conclusion：The Jiawei Fangji Huangqi Decoction combined with hormonotherapy in the treatment of child patients with PNS can reduce the blood lipid，improve blood hypercoagulability and improve renal physiological function.It has a very significant clinical effect in child patients with PNS and can be widely used and applied.

Key Words?Primary nephrotic syndrome; Jiawei Fangji Huangqi Decoction; Prednisone; Blood lipid; Coagulation function; Renal function

中圖分類號：R272.6文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.034

腎病綜合征（Nephrotic Syndrome，NS）是以水腫、低蛋白血癥、高蛋白尿和高脂血癥為主要特征的臨床綜合征，其病因機制復雜，難以明確，可分為原發性和繼發性，且血脂升高和凝血功能變化所導致的高凝狀態以及腎功能異常是其主要病理表現[1]。原發性腎病綜合征（Primary Nephrotic Syndrome，PNS）多見于兒童患者，病理表現以微小病變型為主，病情遷延難愈，常反復發作[2]。目前針對PNS的西醫治療為抗凝、降脂和激素治療等，療效尚可，但小兒患者應用后并發癥多，且疾病復發率高[3]，故探尋適用于小兒PNS的有效治療方法十分重要。中藥藥性溫和，針對PNS進行治療，能減少復發，改善并發癥，能減少痛苦，患兒治療依從性較高[4]。小兒PNS在中醫中屬風水相博之癥，據《金匱要略》中所載：“風濕，脈浮身重…防己黃芪湯主之”，可知防己黃芪湯可治身重腫脹，小便不利等表虛不固之風水證，是防風除濕，健脾利水之良方，因此本研究以血脂、血凝狀態和腎功能為關注重點，根據我們經驗與患兒具體癥狀對防己黃芪湯隨癥加藥，并聯合激素對小兒PNS進行治療，效果較好，現整理報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2017年2月至2018年3月瓊海市中醫院收治的小兒PNS患者共106例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組53例。觀察組中男31例，女22例;年齡4～11歲，平均年齡（7.31±1.35）歲;病程3～15 d，平均病程（9.31±2.84）d;輕度水腫者16例，中度水腫者23例，重度水腫者14例。對照組中男30例，女23例;年齡3～10歲，平均年齡（7.18±1.32）歲;病程3～16 d，平均病程（9.86±2.65）d;輕度水腫者15例，中度水腫者20例，重度水腫者18例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。經我院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：K201914）。

1.2?納入標準?1）均符合PNS的西醫診斷標準[5];2）符合中醫學中小兒水腫癥風水相博型診斷標準[6];3）年齡在12歲以下;4）首次發病;5）患兒監護人對本研究知情并同意。

1.3?排除標準?1）由其他疾病導致的繼發性NS，如糖尿病腎病等;2）合并嚴重感染者;3）合并呼吸、循環、內分泌等系統嚴重疾病者;4）對本研究中所用中、西藥物不能耐受者;5）2周內參加過其他臨床試驗者。

1.4?治療方法?2組患兒入院后均給予降脂、抗凝、降壓等常規內科治療。對照組在此基礎上給予潑尼松（浙江仙琚制藥公司，國藥準字H33021207）1.5～2.0 mg/（kg·d），每天最大計劑量為60 mg，分3次口服[7]，足量治療1個月后，觀察患兒生理指標變化。觀察組在對照組的基礎上給予加味防己黃芪湯，藥物組成主要為黃芪15 g、粉防己10 g、枸杞子9 g、白術9 g、干姜6 g、甘草6 g、大棗1枚，根據患兒癥狀加味，喘息不平加麻黃6 g，腰膝腫脹加澤瀉9 g，腹痛加白芍6 g。水煎，早晚各服用100 mL，200 mL/d，治療1個月后觀察患兒生理指標變化。

1.5?觀察指標

1.5.1?腎功能?分別于治療前后抽取患兒空腹靜脈血液4 mL，采用全自動生化分析儀檢測尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）和血尿酸（NA），采集患者治療前后24 h尿液，檢測24 h尿蛋白定量（24 hUpr）。儀器由貝克曼庫爾特公司提供。

1.5.2?血脂水平?分別余治療前后抽取患兒空腹靜脈血液4 mL，采用全自動生化分析儀檢測血膽固醇（TC）和三酰甘油（TG）。儀器由貝克曼庫爾特公司提供。

1.5.3?血凝狀態及血清白蛋白?分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動凝血分析儀檢測凝血酶原時間（PT），采用光學比濁法檢測血小板聚集率，采用全自動血流變分析儀檢測血漿黏度（PV），采用溴甲酚綠法檢測血清白蛋白（ALB）。

1.6?療效判定標準?根據患兒臨床癥狀和實驗室指標的變化，將療效分為顯效（實驗室指標處于正常范圍內，蛋白尿轉陰，臨床癥狀完全消失）、有效（僅血漿白蛋白上升但不超過30 g/L，臨床癥狀好轉）和無效（癥狀、體征和實驗室指標無明顯變化）[8]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.7?統計學方法?采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。療效為等級計數資料，采用秩和檢驗進行分析，計量資料，組內比較使用配對t檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?2組患者療效比較?觀察組總有效率為92.45%，對照組總有效率為81.13%。觀察組療效優于對照組（Z=-2.70，P<0.01）。見表1。

2.2?2組患者腎功能比較?治療后，2組患者的SCr、NA、BUN、24 hUpr均降低，差異有統計學意義（P<0.05）。

治療前，2組患者的SCr、NA、BUN、24 hUpr差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的SCr、NA、BUN、24 hUpr均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3?2組患者血脂水平比較?治療后，2組患者的TC、TG均降低，差異有統計學意義（P<0.05）。治療前，2組患者的TC、TG差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的TC、TG均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4?2組患者血凝狀態及血清白蛋白比較?治療后，2組患者的血小板聚集率、血漿黏度均降低，凝血酶原時間、血清白蛋白均增加，差異有統計學意義（P<0.05）。治療前，2組患者的血小板聚集率、血漿黏度、血清白蛋白、凝血酶原時間差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的血小板聚集率、血漿黏度均降低低于對照組，凝血酶原時間、血清白蛋白均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3?討論

根據臨床癥狀和體征，現代中醫學將小兒PNS歸納于“水腫”范疇，同時結合腎臟病理改變和泡沫尿等癥狀，認為小兒PNS病位在腎，病因為脾腎雙虛[9]，其病理在于小兒氣血不充，臟腑虛弱，免疫力差，外邪入侵后，脾之運化、輸津步液失司，使脾虛不能化氣利水，則腎失其溫煦之能，津液停滯，發為水腫之癥，且《素問》中曾記載：“治之以蘭，除塵氣”，故其治療應采取溫養腎氣、健脾消腫、除風祛濕的原則[10]。《金匱要略》中的防己黃芪湯是益氣除濕的有效方劑，本研究中我們采取加味防己黃芪湯聯合潑尼松進行治療后，觀察組總有效率為92.45%，顯著高于對照組總有效率81.13%（P<0.05）。這表明，我們所用加味防己黃芪湯聯合激素治療能在針對癥狀進行治療的同時益氣養陰，健脾利腎，活血化瘀，除濕消腫，對小兒PNS的治療作用十分顯著。

小兒PNS的存在是由于多種原因導致的機體免疫異常，致使腎小球基底膜和電荷屏障降低，蛋白質大量漏出，形成蛋白尿，ALB含量降低，但由于高脂血癥的存在，血液黏稠性較高，處于高凝狀態，加重了對腎臟的損害[11]。故本實驗開始治療前測得患兒的TC、TG、血小板聚集率和PV均較高，PT和ALB較低。然而經治療后2組患者的TC、TG、血小板聚集率和PV均降低，PT和ALB均升高，提示常規治療中的降脂抗凝治療對患者血脂和高凝狀態有明顯改善，潑尼松通過抑制患者醛固酮以及抗利尿素分泌，可控制PNS的病變反應，從而改善腎小球基底膜通透性，降低ALB濾過率[12]。而經治療后，觀察組患者的TC、TG、血小板聚集率和PV低于對照組，PT和ALB高于對照組。本研究中我們所使用的加味黃芪湯中主要一味藥物黃芪，性溫和，能夠改善體液免疫情況，增強患者的免疫功能，減少腎小球基底膜增殖，改善患者的基底膜功能，從而改善糖脂代謝，延緩腎硬化[13];另一位主藥防己，能夠穩定谷胱甘肽的水平，保護腎臟生理功能，降糖降脂，延緩腎病綜合征的繼續發展[14]。中西醫藥物聯合作用，達到有效改善血脂和血凝狀態水平的作用。

張瑾等[15]對127例NS患者進行觀察，發現此類患者以腎功能指標的變化為其典型表現，故可以此來評價藥物治療對NS患者腎臟生理功能。而本研究中所關注的2組患者的SCr、NA、BUN和24 hUpr經試驗后均降低，提示2組患兒所采用的常規治療和潑尼松激素治療能對PNS患兒起到改善其腎臟功能的作用[16]。本實驗觀察組所用加味防己黃芪湯方中含有7味中藥，并根據患者臨床癥狀進行調整。其中黃芪和防己一補一消，黃芪升陽補中，健脾利尿以及防己祛風除濕，消腫利水，兩藥合用可扶正祛邪[17];同時茯苓和白術一滲一燥，茯苓健脾滲濕，白術利水燥濕，兩藥合用以補黃芪和防己利水消腫之功;大棗、枸杞子益脾補胃，干姜行水消腫，甘草平和藥性，此諸藥合用，可達運化津氣，除風祛濕，健脾益氣之效。故經治療，觀察組患者的SCr、NA、BUN、24 hUpr均低于對照組（P<0.05）。其中藥現代藥理學研究表明除前述藥理外，此方中白術可通過抑制腎小管重吸收，增加鈉排泄，發揮明顯且持久的利尿作用[18]，茯苓、枸杞子、干姜等藥物有效成分能抑制尿蛋白濾過，增強肌酐清除率，調節免疫，防止腎硬化[19]，藥物相互作用，證實了加味防己黃芪湯聯合潑尼松治療對PNS患兒腎功能的有效改善作用。

綜上所述，針對PNS患兒應用加味防己黃芪湯聯合激素治療，能降糖降脂，改變血液高凝狀態，改善腎臟生理功能，對小兒PNS有顯著臨床療效，值得臨床推廣應用。

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