淺談新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院現(xiàn)金流問題與的對策

那忠明

摘 要：當前公立醫(yī)院改革的更加深化，醫(yī)院的運營面對嚴峻挑戰(zhàn)，特別是現(xiàn)金流受到極大的影響。一旦醫(yī)院現(xiàn)金流出現(xiàn)匱乏，將影響到醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)，甚至無法生存。本文從公立醫(yī)院現(xiàn)金流存在的問題談起，并從預算、成本、投資優(yōu)化、物流外包等幾個方面提出應(yīng)對策略，以降低醫(yī)院的財務(wù)風險，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供資金保障。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;現(xiàn)金流;應(yīng)對策略

一、現(xiàn)金流入總量減少，醫(yī)療收入回款滯后

醫(yī)院現(xiàn)金流入包括三個部分：一是醫(yī)療收入，即醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)活動取得的收入，包括藥品收入、衛(wèi)生材料收入、掛號收入、診察收入、檢查收入、化驗收入、治療收入、手術(shù)收入等項目;二是財政補助收入，即醫(yī)院按部門預算隸屬關(guān)系從同級財政部門取得的各類財政補助收入;三是其他收入，即醫(yī)院開展醫(yī)療業(yè)務(wù)、科教項目之外的活動所取得的收入。

（一）現(xiàn)金收入減少

1.醫(yī)療收入受取消藥品加成等政策影響大幅降低

根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)[2017]37號）的有關(guān)規(guī)定，2017年9月底前全面推行藥品零差率銷售，并通過提高診察、護理、手術(shù)、治療等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目價格，補償取消藥品加成后減少的收入，一般省市采用8：1：1政策進行，即價格補償80%，政府補償10%，醫(yī)院自行消化10%;有的省市采用9：1政策，即價格補償90%，政府補償10%。但實際補償比例在70%左右，考慮政府補償?shù)轿磺闆r不一，醫(yī)院實際將損失藥品加成收入的20%-30%;同時降低藥品、醫(yī)用耗材和大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗等價格，城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下，在醫(yī)院占比較高的藥品收入、材料收入、檢查化驗等收入同時下降。另外，綜合分級診療、醫(yī)療支付制度改革等政策，醫(yī)療收入也會隨工作量減少而下降。

2.財政補助收入對收入的補償水平下降

財政補助對象重點是基層醫(yī)療機構(gòu)而不是大型公立醫(yī)院，醫(yī)院獲得的財政經(jīng)常性補助，根據(jù)醫(yī)院的床位規(guī)模與離退休人員編制給予補貼，隨著公立醫(yī)院規(guī)模擴張、工作量增加，醫(yī)院總收入增長速度明顯高于財政補助收入的增長速度，財政補助收入對收入的補償水平下降明顯。

3.其他收入占比低，項目收入或取消或減少

其他收入主要包括培訓收入、利息收入、食堂收入、租金收入等，隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院資源下沉，一方面為基層醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)支持，另一方面為基層醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)技術(shù)人才。利息收入方面，隨著醫(yī)改政策的落地，醫(yī)院沉淀的現(xiàn)金越來越少，現(xiàn)金利息也會隨之減少。食堂為福利性質(zhì)，能夠收支平衡已屬不易，醫(yī)院一般需要進行補貼。

（二）醫(yī)療保險公司支付醫(yī)院費用不及時

據(jù)國發(fā)（2016）78號文顯示，全民醫(yī)保體系加快健全，基本醫(yī)保參保率達95%以上。包括省醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等，醫(yī)保結(jié)算采用先診療后付費形式，基層醫(yī)療保險機構(gòu)過多，不同醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算時間不同，醫(yī)院要面對的醫(yī)保機構(gòu)包括省醫(yī)保中心、市醫(yī)保中心、省內(nèi)采用異地即時結(jié)報的各縣級醫(yī)保中心以及跨省就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保機構(gòu);省市醫(yī)保中心一般結(jié)算時間較就醫(yī)時間滯后一個月，采用異地即時結(jié)報方式的醫(yī)保機構(gòu)一般結(jié)算時間較就醫(yī)時間滯后2-6個月。醫(yī)療保險公司支付醫(yī)院費用不及時，同時普遍存在扣款現(xiàn)象。

二、現(xiàn)金流出剛性支出比例加大

醫(yī)院的現(xiàn)金流出包括所有的現(xiàn)金支付，如工資、藥品采購、材料采購、固定資產(chǎn)購買、后勤社會化支出、日常支出，等等。

（1）工資為剛性支出，每月必須按月為職工發(fā)放，同時向社會保障部門繳納相關(guān)費用。《勞動法》要求職工應(yīng)繳納五險一金，保障職工的利益不受損害，醫(yī)院不僅要承擔日益增長的職工工資，還要為職工繳納工資總額的60.25%的社會保障費用。

目前，我國的人力成本占日常支出的比例在25%左右，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬是醫(yī)改的方向。近幾年，事業(yè)單位調(diào)資頻繁，每次增長部分工資均由醫(yī)院自行承擔，在實行差額補貼的公立醫(yī)院很少享受到政策補償。

（2）2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》明確規(guī)定，醫(yī)院從藥品交貨驗收到付款時間不得超過30天。這一政策完全改變了公立醫(yī)院拖欠醫(yī)藥公司貨款的問題，從醫(yī)院角度來講，醫(yī)院縮短應(yīng)付賬款的時間，最經(jīng)濟有效的信用融資方式被阻斷了。

（3）隨著分級診療政策的實施，公立醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮其醫(yī)療技術(shù)的先進性，醫(yī)療對象更專注于疑難患者，醫(yī)院在提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時，需要不斷更新改進醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，以適應(yīng)疾病種類和病癥出現(xiàn)的新變化。

（4）外包公司一般為后勤社會化簽訂協(xié)議的公司，常見的包括保潔、護工、保安、維修等工作，這些外包也屬于勞動密集型工作，按月支付工資是必須的，因此也是剛性付現(xiàn)項目。

總之，公立醫(yī)院資金短缺是突出的問題，必須加強對資金的管控，提高資金可利用率，有充足的現(xiàn)金流，才能確保公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

三、現(xiàn)金流的控制與應(yīng)對策略

（一）推進現(xiàn)金預算管理

現(xiàn)金預算是醫(yī)院財務(wù)風險控制的重要方法，通過醫(yī)院服務(wù)量預算、醫(yī)療收入預算來預測現(xiàn)金收入部分，通過醫(yī)療服務(wù)項目預算、管理費用預算和藥品（衛(wèi)生材料）預算來預測現(xiàn)金支出部分，一般應(yīng)按月編制，估計月末現(xiàn)金結(jié)余或短缺，出現(xiàn)短缺時采用何種方式融資保證醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的過程。由于現(xiàn)金預算收入和支出均以醫(yī)院服務(wù)量為依據(jù)，因此，現(xiàn)金預算的準確性很大程度上應(yīng)根據(jù)各科室疾病發(fā)病的淡旺季、服務(wù)患者來源地、醫(yī)改政策等環(huán)境變化隨時修訂醫(yī)療服務(wù)量預測，保障現(xiàn)金預算的準確性。為了確保預算的有效執(zhí)行，除嚴格控制無預算現(xiàn)金支出外，醫(yī)院還應(yīng)每月進行預算差異化分析，并將結(jié)果與員工績效掛鉤，切實提高醫(yī)院資金使用效率。

（二）加強醫(yī)院成本管理，控制成本費用

成本控制是成本管理的核心，貫穿于成本形成的全過程，其本質(zhì)是按照既定的成本目標，對成本形成過程中的一切消耗進行嚴格計算、調(diào)節(jié)和監(jiān)督，通過分析差異原因，及時采取措施糾正不利差異，將成本控制在預定的目標范圍內(nèi)。為有效控制成本，醫(yī)院應(yīng)建立成本控制考評制度，并與醫(yī)院績效分配制度相結(jié)合，對成本控制優(yōu)良的科室和個人給予獎勵，對成本控制差的科室和個人，查明原因，給予相應(yīng)的懲罰，促使其能夠自覺控制可控成本，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，切實降低成本。

（三）進一步優(yōu)化投資決策

投資活動對于醫(yī)院的現(xiàn)金流出具有直接且重大的影響，投資會涉及大量資金的投入，出現(xiàn)現(xiàn)金的集中流出或長期流出，從而影響醫(yī)院正常的現(xiàn)金流狀況，導致現(xiàn)金流斷裂的財務(wù)風險。因此，在醫(yī)院投資前必須進行充分的可行性論證，對未來資金需求量充分預測：①預測投資總的初始現(xiàn)金流;②預測投資期間的凈現(xiàn)金流;③重視現(xiàn)金的時間價值;④測算投資的回收期和投資的回報率，分析投資的經(jīng)濟效益和社會效益，為醫(yī)院的投資決策提供數(shù)據(jù)支持。

（四）剝離非關(guān)鍵業(yè)務(wù)，引入物流外包

業(yè)務(wù)外包即企業(yè)通過外包將非關(guān)鍵業(yè)務(wù)剝離出去，由更專業(yè)的公司來完成，使企業(yè)可以將資源集中在價值鏈中最核心的部分，進而提升企業(yè)核心競爭力。具體到醫(yī)院，除醫(yī)療服務(wù)外，藥品、器械和衛(wèi)材采購、后勤服務(wù)購買甚至管理團隊等均可列為非核心業(yè)務(wù)。尤其是在藥品零加成的政策及公立醫(yī)院藥品、耗材占成本比例較高的情況下，引入物流外包勢在必行，可以倒逼醫(yī)院進行資源協(xié)同整合，減少不必要的環(huán)節(jié)，切實核算外包業(yè)務(wù)的實際花費，進行成本控制，提升利潤空間，增加現(xiàn)金流。

（五）充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，加快醫(yī)療活動中運營資金的流轉(zhuǎn)

借助“互聯(lián)網(wǎng)+”，①大力推進患者預約就診，縮短患者就醫(yī)時間成本，優(yōu)化醫(yī)療就醫(yī)秩序，增加醫(yī)院資金沉淀;②推進患者就醫(yī)移動支付，如支付寶、微信、銀聯(lián)POS機、自助機等，降低現(xiàn)金結(jié)算比例，保證資金流入的及時性;③充分利用互聯(lián)網(wǎng)，及時反饋城鄉(xiāng)醫(yī)保患者病歷，縮短應(yīng)收醫(yī)療款回收期限;④加強醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算相關(guān)培訓，降低醫(yī)保扣罰比例，提高醫(yī)保資金結(jié)算率;⑤盤活資金存量，合理預測資金結(jié)余，滿足醫(yī)院日常運營，利用網(wǎng)絡(luò)銀行將閑置資金購置不同期限、不同利率、不同風險程度的定期存款、國債和理財產(chǎn)品等，提高資金的利用率，降低資金成本。同時，注重信息化過程中，信息后臺的內(nèi)控設(shè)置，防范財務(wù)風險的發(fā)生。

（六）加強財務(wù)風險監(jiān)測

財務(wù)危機由產(chǎn)生到惡化，是一個不斷積累轉(zhuǎn)化、由量變到質(zhì)變的過程。現(xiàn)金周期是反映醫(yī)院資金利用效率和營運效率的綜合指標，現(xiàn)金周期等于應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)天數(shù)與存貨周轉(zhuǎn)天數(shù)之和減去應(yīng)付賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)。現(xiàn)金周期越長表明營運資金的投入就越大，通常源于應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)期和存貨周轉(zhuǎn)期長，應(yīng)付賬款周轉(zhuǎn)期短。同時做好應(yīng)收款項賬齡分析，加快資金回籠，精益存貨管理，降低庫存占用資金。并結(jié)合醫(yī)院的流動比率、速動比率、現(xiàn)金流比率等短期償債能力指標，長期償債能力指標資產(chǎn)負債率等建立現(xiàn)金風險指標體系，定期分析，找出差異，及時調(diào)整，降低現(xiàn)金風險。