老年人闌尾周圍膿腫58例手術治療臨床分析

郝小峰

【摘 ?要】 目的：探討老年人闌尾周圍膿腫I期手術的治療及并發癥的防范措施。方法：對我院2018年1月至2019年6月58例老年人闌尾周圍膿腫手術治療的臨床資料進行回顧分析。結果：本組58例切口一期愈合47例，5例切口有輕微紅腫和線結反應，4例切口感染經撐開引流、換藥15-20天治愈，1例術后引流不暢，術后腹腔殘余膿腫，3月后行2次手術治愈。1例術后出現腸粘連，保守治療3月無明顯好轉，行腸粘連松解術治療后治愈。全組均痊愈出院，平均住院天數15d。結論：對老年人闌尾周圍膿腫的患者給予I期手術治療，患者的治療效果較好，縮短病人病程，減輕病人痛苦，減少病人花費，值得在臨床應用和推廣。

【關鍵詞】闌尾周圍膿腫;老年人;Ⅰ期手術

【中圖分類號】R159 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2019）05-0058-02

隨著社會的進步，醫療條件的改善，人均壽命 延長，人口逐漸老年化。老年人合并闌尾周圍膿腫的急性闌尾炎的發病率有逐漸增加的趨勢，老年人多合并糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗塞、慢性支氣管炎等疾病增加了手術的危險性及圍術期處理的難度。本文回顧性分析我院2018年1月至2019年6月58例手術患者的臨床資料;以探討老年人闌尾周圍膿腫圍術期處理和臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男38例，女20例，年齡60～85 歲，平均70.8歲。病程5～30d。合并2型糖尿病 6例，合并高血壓病14例，冠心病8例，膽石癥1例，慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫2例。38例中性粒在0.70以下，白細胞25例正常。體溫在36.5-39.5℃，全部病例伴有食欲減退，腹脹、腹部包塊者18例，右下腹壓痛者34例，單純腹瀉者2例，4例以胃痛就診由內科轉入。58例圍術期處理：術前查血糖、尿糖、肺功能、心電圖、心臟彩超、BNP、肝腎功能、腹部B超、血清電解質等，評估病情，制定治療計劃，治療伴發病。患者手術所造成的主要并發癥為切口感染、腹腔殘余膿腫、化膿性門靜脈炎、腸梗阻、腸瘺、及心腦血管事件的發生。圍手術期應積極補液、抗炎、糾正水電解質紊亂、維持機體酸堿平衡和氮平衡等。術前積極處理伴發疾病，如控制高血壓，對并存冠心病者常規用硝酸甘油，長期口服阿司匹林、利血平者，術前停用1周。控制肺部感染，祛痰、解除支氣管痙攣、護胃、護肝等綜合治療。

1.2 手術方法：48例在硬腰聯合麻醉下手術， 6例全麻，4例局部麻醉，麻醉完全后，從患者右側腹直肌或麥氏切口處給予切口。將粘連的腸管分離，在膿腫壁粘連較為薄弱的地區給予鈍性分離，并將壞死部位清除。如粘連較重，不易尋找闌尾，則切開側腹膜，將回盲部掀起，尋找患者的闌尾，結扎闌尾系膜。使用荷包包埋闌尾根部，闌尾根部壞疽嚴重者，可僅結扎根部并用大網膜及周圍組織側腹膜包裹覆蓋。如闌尾根部處理不好易形成闌尾殘株炎、腸瘺、腹腔殘余膿腫等。打開腹膜時一定先護皮，可減少術后切口感染。術中應用吸引器清除膿液，或鹽水紗布沾凈術區，不建議應用甲硝唑或生理鹽水沖洗腹腔，如沖洗腹腔可造成炎癥擴散。術后均置乳膠腹腔引流管接引流袋。并給予抗生素全身抗感染治療。關閉腹膜后生理鹽水沖洗切口，并干凈紗布蘸凈切口，以預防術后脂肪液化。術前30min靜脈滴注頭孢哌酮及或甲硝唑。

2 結果

結果本組58例切口一期愈合47例（81%），5例切口有輕微紅腫和線結反應（8.6%），4例（7%）切口感染經撐開引流、換藥15-20天二期縫合切口治愈，1例（1.7%）術后引流不暢，術后腹腔殘余膿腫，3月后行2次手術治愈。1例（1.7%）術后出現腸粘連，保守治療3月無明顯好轉，行腸粘連松解術治療后治愈。全組均痊愈出院，平均住院天數15d。

3 討論

老年人臟器功能和抵抗疾病免疫功能呈生理性低下，對炎性反應差，對疼痛反應遲鈍，由于肌肉萎縮，腹壁肌力變弱，脂肪多，對炎性反應差，且伴發病較多，故臨床表現不明顯，但病理改變較年輕人嚴重，常入院病史敘述不清，腹部體征不明顯，常常入院已形成闌尾周圍膿腫。好多老年患者出現癥狀體征分離現象，即患者無明顯腹膜刺激征，可血象白細胞可達2萬以上。 既往以為急性闌尾炎病程超過3天或形成闌尾周圍膿腫主張采用非手術治療，待炎癥消退3月后再行手術治療切除闌尾，其理由主要是避免腸瘺、腹腔感染等并發癥發生。但非手術治療時間長，療效不確切，部分患者可出現膿腫破潰并發彌漫性腹膜炎、腹腔殘余膿腫、化膿性門靜脈炎、腸梗阻等并發癥。而且非手術治療不能避免闌尾炎的復發和闌尾周圍炎性腫塊及膿腫引起的并發癥。手術切除的優點是縮短療程，節省醫療費用，消除了感染源，避免了復發和非手術治療帶來的并發癥。我們建議一旦確診為老年闌尾周圍膿腫形成，病人身體條件尚可，合并疾病能夠控制，并能耐受麻醉，應建議患者行手術治療。但注意伴發腦梗塞者，需治療一月以上，病情穩定后方可手術。伴發腦出血者則需三月以上，方可考慮手術。如患者基礎條件差，心、腦、肺功能不能耐受手術，則應放棄手術，保守治療，或在B超引導下穿刺引流。

Ⅰ期手術治療的關鍵是如何降低術后并發癥，我們的體會是：（1）掌握好手術適應證，起病后3～15天內手術，時間越早，效果越好。老年患者往往出現癥狀體征分離現象，血常規高低不是絕對手術適應癥，有人建議白細胞高于1.2萬不建議手術。我們認為應根據患者病程、身體狀況、合并癥情況綜合分析，個體化對待。如患者病程超過2周，腹部癥狀明顯，病痛顯著，有強烈手術愿望，也可考慮手術治療。（2）提高手術技巧，切口一般選擇經腹直肌切口，時間短的也可選擇麥氏切口，口宜大勿小;術野暴露盡量充分，吸盡膿液，急性期闌尾膿腫與周圍腸管、網膜粘連疏松，易于分離，但一定要在直視下進行，勿作過多潛行分離，避免損傷水腫的腸管、血管;處理好闌尾根部，可水平褥式縫合，包埋殘端，加用闌尾系膜、脂肪垂、后腹膜甚至大網膜補貼在殘端，以求加固。對腸壁嚴重水腫者切忌縫合過緊;對殘端難以包埋者可行殘端縫扎，系膜包埋或用附近脂肪垂覆蓋。只要處理好闌尾根部就能減少甚至避免腸瘺的發生。（3）清除壞死物、糞石用吸引器或紗布吸盡，腹腔不留殘余液體。炎癥壞死物、糞石等未能徹底清除，常是術后腹腔殘余膿腫的重要原因。盡量不用鹽水或甲硝唑沖洗腹腔，易造成炎癥擴散。（4）術后腹腔常規放置乳膠管引流，打開腹膜時護皮和關閉腹膜后應用生理鹽水沖洗切口，能有效防治術后切口感染的發生。 （5）有效的聯合抗生素應用。闌尾周圍膿腫手術中留取膿液作細菌培養、藥敏，手術干預后，由于感染病灶不能徹底清除，加上老年患者免疫功能衰退，術后仍需繼續抗感染。抗菌藥物要選擇同時抑制需氧菌和厭氧菌的藥物，通常選擇廣譜青霉素，第二代或第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類或氨基糖苷類與甲硝唑配伍用藥5～7d，如果用藥5天患者臨床表現無改善，考慮腹腔引流管不暢，如能除外應根據細菌培養及藥敏調整抗感染藥物 。老年患者對麻醉及手術耐受力差，手術原則是穩、準、輕、敏、快，求簡單。（6）術后不宜過早進食，建議排氣后進流質飲食。大多數患者術后2-3天排氣后便進食。引流管不宜過早拔除，拔管時間可推遲到術后3～5d，如有腸瘺則時間更長。本組1例術后觀察不仔細至引流不暢，拔出引流管較早，術后2天拔管，一周拆線出院，術后1月患者仍有右下腹不適，大便性狀改變，經B超復查腹腔殘余膿腫形成，給予抗炎、對癥處理無好轉，3月后行2次手術治愈。手術后囑患者早期下床活動，鼓勵咳嗽，有利于防止術后肺部感染等并發病。術后腎素-醛固酮-抗利尿激素分泌亢進，容易導致水鈉潴留。因此，要十分重視輸液的速度和量，防止急性心功能衰竭等并發癥。術后尿量維持在1000ml/d左右即可。 總之，我們認為認真處理伴發病，個體化手術是老年患者安全度過圍術期保障。總之，對闌尾周圍膿腫患者實施I期手術可取得較好的療效，患者治愈率較高，術后恢復較快，優于保守治療和切開引流治療，效果顯著，值得在臨床推廣使用。

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