焦點解決短期治療在“疼痛阿婆”個案中的應用

冼德源

一、焦點解決短期治療的理論假設

焦點解決短期治療是20世紀80年代美國威斯康辛州密爾沃基短期家庭治療中心的Steve de Shazer 和Insoo Kim Berg夫婦發展起來的。焦點解決療法的核心假設是： 來訪者自己選擇治療目標，自己擁有資源做出改變。治療師通過與當事人的會談互動促進了那些具體的、細小的、積極的改變。治療師采取的是一種尊重來訪者的、非指責與合作的態度，目的是朝著屬于來訪者參照框架內的目標前進。

焦點解決短期療法不強調對既往史的收集，在焦點解決療法會談中，那些針對“問題原因”的探討以及對癥狀“目的”的探討都需要避免。焦點解決療法更為強調的是，治療師需要保持對來訪者談話內容的關注，而非關注那些隱蔽的動機和對無意識機制做出的假設。與傳統治療方法的聚焦于聽眾不同， 焦點解決療法的訪談應聚焦在來訪者本身的“言語文字”上。也就是說，我們獲得的信息是來訪者提供的，是用他們的理解和語言所表述的。

二、焦點解決短期治療介入個案服務的過程

案主陳阿婆，68歲，婚后一直生活在農村，以務農為生。案主與丈夫的關系良好，丈夫對案主很是照顧，家庭氛圍融洽。案主育有兩個兒子，兩個兒子都有體面的工作，經濟收入充裕。其大兒子育有一個孩子，其小兒子育有兩個孩子。兩個兒子都住在較遠的地方，沒有與案主同住，但都會利用周末時間和其他空閑時間探望案主。但是，近一年來， 案主不斷訴說自己的脖子疼痛，胸悶，想吐，嚴重的時候確實發生嘔吐。案主因此到不同的醫院就診和檢查，但均未發現任何器質性病變。家屬與親戚告知案主并沒有身體疾病時，案主仍然認為自己身體不舒服。尤其在近2個月內，案主反復住院，有4次之多，而且最近一次的住院已經一個多月。盡管住院多次，但每次出院不久，案主就喊不舒服，又再次住院。案主及其家人對此比較無助。

根據案主的情況和評估，社工發現，案主在家中一直處于“被保護”的狀態，案主很想成為一個“有用”的人，希望為家庭貢獻自己的一份力，但一直被丈夫和兒子們“保護著”。癥狀（疼痛）的出現，讓案主在身體的自我感受方面有了“話語權”，實現了心里層面上的自主性。為此，社工決定采用根據焦點解決短期治療介入，主要幫助案主從疼痛的困擾中走出來，讓案主從消極的參考框架中釋放出來。為此，社工主要從三個方面進行介入和服務。

（一）“疼痛”與 “有趣”相鏈接

社工與案主第一次接觸后，建立了良好的關系并同時掌握了案主的情況。在與案主討論疼痛感受時，社工使用癥狀處方（Symptom Prescripton）的技術，沒有否認疼痛的存在，而一直對她的疼痛表示好奇。社工也沒有與案主探究疼痛的原因，將焦點定位疼痛的感受。在社工的引導下，案主描述了疼痛的不同形狀、不同位置，社工在語言層面和非語言層都表示同理。當社工提到“確實，疼痛會轉移”，案主馬上點頭。社工立刻把話題集中在“疼痛會轉移”上，并且將這一想法放大，疼痛不再只停留在脖子，會轉移到肩膀、胸口、大腿、小腿，身體的各個部位。案主聽了社工的陳述后，笑了起來說道：“真是有趣，痛也會走來走去。這讓我想起過世的公公，他跟我說他的痛也是走來走去的。”社工將“疼痛是有趣”的想法進行夸大。社工配合著動作說道：“假如疼痛走到這里（胳肢窩）呢？假如疼痛去到這里（腰）呢？假如疼痛走到這里（腳底）呢？”聽到和看到社工的示意，案主更是不停地歡笑。在此過程中，社工引導案主將 “疼痛”與 “有趣”自發地鏈接起來，社工在這過程中只是充當輔助的角色。

（二）“被照顧者”向“照顧者”

社工從案主兒子處了解到，案主曾經種菜自用。但兒子來探望時，案主主動詢問他是否需要帶些菜回家。其子基本都會拒絕，案主也流露過失望的神情。社工對其兒子建議：“您關心她的居住、她的衣食、她的身體狀況，卻沒有考慮她的感受。我覺得您應該好好反思，孝順應該是多方面的。”兒子承認自己確實有些不對，希望社工提出一些好建議。社工讓兒子主動向案主要菜，一些留著自己吃，吃不完的可以送給同事。兒子在案主面前說道：“現在大家都喜歡自己種的菜，綠色健康。我的同事都很喜歡。”案主孫子還會偶爾打電話給案主，稱贊她的菜好吃。自此之后，案主每天都好用心地澆水、除草、施肥，把自己種的菜留給兒子，分享給朋友。案主從“被照顧者”轉變為“照顧者”，增強了存在感和成就感，其疼痛感有了明顯的改善。

（三）加強互動，拓寬社會接觸面

案主過去的活動范圍都是留在屋里看電視。自從種菜后，案主經常走出房屋。由于案主的菜地就是在房屋旁邊，中間隔著一條小路。這條小路是出入村子的必經之路。社工提議案主平常不耕作的時候可以坐在菜地旁邊，看護著自己的菜。案主聽從社工的建議，坐在菜地旁。這條小路每天都有她的鄰居經過，案主因此與鄰居的接觸多了起來。從簡單地打招呼，到偶爾閑談兩句，再到有講有笑交流。通過社工的介入，案主的疼痛問題沒有再復發。案主的生活有了自己的目標，生活變得充實有意義。

三、服務反思與建議

事出并非有因，“了解原因”在焦點解決短期治療過程中是不必要的，重要的是“解決”的歷程。原因和結果間的關系似乎很難認定;問題往往是互動下的產物。用探究此時此刻可以做些什么的問句，取代探討過去原因的問句。并且，案主是解決自身問題的專家。強調個案自身的資源，更強調尊重個案自身解決問題的能力，社工只是“引發”個案運用自己的能力及應驗改變，而不是“制造”改變。社工應該相信對象有足夠的能力和資源去應對自身的問題，達至期望的目標。服務內容更多聚焦在探討解決方法上而非消除問題，聚焦在會出現什么新的改變而非阻止已經發生的事情。因此，社工介入的著眼點固然不是過去，因為過去已無從改變，亦不止于現在及眼前，重點是服務對象的現在及將來。在整個服務過程中，社工一直遵從“善用”的原則，從中發掘案主的資源。從個人層面的資源：疼痛，到人際層面的資源：兒子孝順，這些都可以有效利用，更是符合優勢視角理論。

（作者單位：廣州市番禺區橋創社會工作服務中心）