醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院控費管理的影響和對策

摘?要：隨著近年來科學技術的發(fā)展，醫(yī)院控費管理方式逐步完善，與傳統(tǒng)的支付方式相比，醫(yī)療保險支付方式發(fā)生了重大變化。醫(yī)保支付方式是醫(yī)療保險制度中最核心的內容之一。醫(yī)療保險最直接和最敏感是涉及了各方的經濟利益。因此，醫(yī)療保險支付方式的改革包括醫(yī)院醫(yī)保部門的職能和醫(yī)院收支的重組，這極大地影響了醫(yī)院控費管理系統(tǒng)。

關鍵詞：醫(yī)保支付方式;改革;醫(yī)院;控費管理

實施醫(yī)保支付方式是為了規(guī)范和管理醫(yī)院醫(yī)保資金，有效地提高醫(yī)療衛(wèi)生標準。醫(yī)療保險將主要根據不同的支付方式實行費用監(jiān)控的目的。但是，使用單一付款方式很難獲得所需的結果。因此，采用科學的醫(yī)療保險支付方式可以消除單一支付的弊端，更好地利用福利，有效保護患者的重要利益。

一、 現有醫(yī)保支付方式及其發(fā)展趨勢

世界各國常用的醫(yī)保支付方式可分為預付制和后付制系統(tǒng)。預付制基于預先批準的醫(yī)療費用，用于診斷每個人和每項業(yè)務按照疾病的種類以及疾病診斷所需要的費用，將預付治療的總金額支付給醫(yī)院。改革支付方式可以有效管理醫(yī)療費用，但是在其過程控制方面缺乏流程必要的管理措施，容易導致服務質量低下或就診密度高、住院率高。后付制主要在支付服務項目或服務單位產生的實際費用后支付。優(yōu)點是計算直觀且易于使用，管理成本相對較低，有利于醫(yī)學科技的發(fā)展。然而，由于該支付方法與醫(yī)療收入直接相關，因此容易出現重復檢查、過度測試等問題難以控制，因此對于一些高端醫(yī)療設備會過度增加使用的頻率和成本。

隨著我國對醫(yī)療支付方式的改革，并計劃在我國醫(yī)院就“醫(yī)保支付方式改革”推進等發(fā)表評論。根據病人所接受的服務項目進行支付的方式得到了改進和完善，這通常被稱為醫(yī)保支付方式，不向醫(yī)院和醫(yī)生支付更多藥費。

二、 醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院控費管理的影響

根據有關調查研究顯示，我國的醫(yī)療保險覆蓋的面積與第三方支付費用所占醫(yī)院收入的比重成正比。也就是說，醫(yī)療保險覆蓋的面積越大，所占醫(yī)院收入的比例就越大。醫(yī)療保險支付方式的改革在一定程度上促進了醫(yī)療安全，直接影響了醫(yī)院的收支。此外，醫(yī)療保險處理中心將與指定醫(yī)院合作，作為第三方支付平臺與指定醫(yī)院進行合作。因此，醫(yī)院的管理模式可以改變“大處方，過度檢查”的現象，醫(yī)療保險支付方式的改革可能會影響醫(yī)院方面的管理。

1. 醫(yī)療保險支付方式的改革給醫(yī)院的收支內部控制帶來了一定的壓力。采取醫(yī)保支付方式的改革，充分發(fā)揮經濟手段的作用，不僅可以調動醫(yī)務人員工作積極性，還能夠減少一些先進設備的使用頻次，減少不必要的浪費。減少不必要的成本浪費，促進醫(yī)院醫(yī)療費用管理的總支付金額，使醫(yī)院可以自動降低成本。

2. 在一定程度上對醫(yī)院施加了一點壓力，因此醫(yī)院可以施加一些預算約束，這可以在一定程度上增加醫(yī)院的收入。此外，與醫(yī)院主動建立聯(lián)系，可以提高醫(yī)院的管理水平。避免不必要的資源浪費，以達到平衡的結果。

3. 加強成本核算以及控制的相關對策。醫(yī)保改革方式的主要原則是不能增加患者的自付費用又不能減少醫(yī)院的凈收入。在某種程度上，有必要有效地管理醫(yī)療費用并確保醫(yī)療服務的質量。隨著醫(yī)療保險支付方式的不斷改革，只有采取單病種費由管理制度和改革臨床路徑等方式才能有效保證醫(yī)療費用的質量，適當管理醫(yī)療費用，提高透明度。只有這樣才能夠真正實現醫(yī)療價格與實際價值的統(tǒng)一。

（一）實現醫(yī)療價格與實際價值的統(tǒng)一

1. 明確醫(yī)療收入的收入核算，確保收支賬目的準確性，減少壞賬，拒付，防止發(fā)生財務風險。

2. 根據與成本核算體系相關的數據分析，審查醫(yī)院醫(yī)療保險疾病的支付方法，通過匹配價格和價值積極管理成本計算，積極參與醫(yī)療保險制度的相關定價以及談判。

3. 用實際臨床數據校正成本核算數據。

（二）加強對回款周期的分析和管理，提高資金周轉率

1. 加強與內、外信息溝通工作

加強社保中心與各級社保經辦機構的聯(lián)動以及積極輔助社保中心對醫(yī)保患者身份和費用的核查。在保持信息流通的同時，內外溝通協(xié)調使我們能夠及時發(fā)現問題，解決問題，縮短回款周期。

2. 財務信息報告要做到及時性、準確性

根據要求，醫(yī)療保險的月度結算報表，患者住院信息要在五個工作日內上報給省、市醫(yī)保管理部門。如果沒有在規(guī)定的時間內進行報告，將會延長到下一個審核周期，因此，報賬的及時性將會決定回款的及時性，可見，報賬與回款存在著密切的關系。醫(yī)院應時時關注醫(yī)保患者增長和收縮的預期，同時還要盡早安排人員對患者大幅度增長月份的結算工作，并聯(lián)合住院部、門診收費處以及信息部，以進一步的加強信息報告的及時性，在統(tǒng)計報表時，要做到準確無誤，以防止在審核過程中發(fā)現問題修改重報而影響回款周期。

3. 申請周轉金

醫(yī)院因住院人數的增加而可以向醫(yī)保管理部門申請周轉資金和預付款。這將減輕醫(yī)院的一些經濟負擔，并為醫(yī)療保險患者提供高質量和高效率的服務。

（三）深化醫(yī)改，優(yōu)化資源配置，從根本上控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務質量

1. 2017年6月28日，國務院辦公廳發(fā)布了《關于進一步深化基層醫(yī)療支付指令的改革的指導意見》，具體內容是強調對醫(yī)療服務項目，主要是通過按病種、疾病診斷相關分組付費為主，并結合按床日、人頭、項目付費及符合中醫(yī)藥服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式。并要求選擇一定數量的病種實施按病種付費并開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點。因此基本醫(yī)療保險的支付方法已經從先前單純項目的支付方式變?yōu)楦鶕》N支付的支付方式。醫(yī)療保險除了患者的直接利益外，支付方式的變化將面臨醫(yī)療管理費用的新變化。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于同年六月舉行了改革試點啟動會，嘗試依據病人的病情嚴重度、治療手段的復雜度、診療資源的消耗度及合并癥、并發(fā)癥、住院轉歸等因素，將病人分為疾病診斷的若干組，并以組為單位進行定價、收費及醫(yī)保支付標準。對于這種支付方式，病人所使用的藥品、醫(yī)用耗材、檢查檢驗等都成為診斷治療的成本，而不是院方獲取利益的方式。在醫(yī)保支付采用病種和DRGs付費方式下，醫(yī)院應把精力放在成本效益理念上面，而不是利益，這樣一來，不僅可以避免過度醫(yī)療，還能使醫(yī)療行為更加的規(guī)范，從根本上控制醫(yī)療費用，以提高醫(yī)療服務質量。

筆者所在的醫(yī)院為了加強醫(yī)保管理工作，對病種控費方面做出了大膽的嘗試。特別是在單病種費用控制方面，我院主要通過單病種限價來控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療服務質量。因此，在實行單病種限價管理過程中，一方面做到了單病種醫(yī)療服務診療護理常規(guī)的標準化和公開化，同時還提高工作效率和質量;另一方面，在一定程度上降低病人不必要的醫(yī)療支出，合理使用醫(yī)療資源。通過單病種限價工作，不僅能規(guī)范診療護理常規(guī)，同時還能增強醫(yī)護人員的責任感，以實現醫(yī)患雙方權利和義務統(tǒng)一，從而降低缺陷和事故的發(fā)生。

2. 取消“藥品加成”政策大大降低了藥物成本。從1954年開始出現“藥品加成”政策，主要是對醫(yī)院的補償機制，但是該政策并沒有得到有效的貫徹實施，主要是因為持續(xù)居高不下的藥占比、以藥補醫(yī)的惡性運行機制、開大處方、拿藥品回扣等違規(guī)行為的存在，導致病人就醫(yī)的負擔越來越重，因此，只有取消該政策，才能使醫(yī)院更加注重醫(yī)療服務質量，以突出公益性，在病人就醫(yī)時，通過對癥治療，以減少治療費用，從而把費用控制在定額內，減少政策性虧損及大處方、不合理用藥的處罰。

3. 隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入，有必要加強對部門醫(yī)務人員的醫(yī)療保險政策培訓，定期審查臨床的醫(yī)保執(zhí)行情況，聽取建議和改進措施，反饋各種違規(guī)扣款情況的不同意見。

（四）完善醫(yī)院補償機制

一直以來，醫(yī)院補償主要通過以下三點進行：第一，財政撥款補貼;第二，基本醫(yī)療收費;第三，藥物買賣差價。但在醫(yī)改之后，醫(yī)療管理也得到了進一步的加強，以往“以藥補醫(yī)”的這種行為也得到了遏制。自從2017年7月1日開始實行藥品“零差價”銷售后，補償渠道也發(fā)生了變化，由原來的3個減為2個，這樣一來，使得原本薄弱的環(huán)節(jié)受到更加巨大的影響，造成醫(yī)院經濟增長緩慢，同時也給醫(yī)院的生存發(fā)展帶來影響。因此，完善醫(yī)院的補償機制對促進醫(yī)院的經濟增長是極為必要的。完善醫(yī)院的補償機制，具體從以下幾個方面入手：第一，要調整醫(yī)院內部價格結構，比如一些技術含量高的診斷和手術，應適當提高收費;第二，要保證政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入與當地經濟發(fā)展相符合，如有必要，可以通過法律途徑進行保障;第三，要擴寬資金融入，以最大努力爭取得到社會公益組織的資助或捐贈，相關資料顯示，2011年～2012年，市直醫(yī)院政府資金投入分別1104.89萬元，1356.32萬元，約占總投入的32.78%、35.61%，縣級醫(yī)院政府基金投入分別1226.67萬元和2265.71萬元，約占總投入的32.91%、67.21%，由此可見，在政府資金投入方面呈現逐年增多的趨勢;第四，在提高醫(yī)療技術水平和服務質量的同時，應重視提高醫(yī)院運行效率在醫(yī)院補償機制中的重要性。

（五）加強職業(yè)道德的培養(yǎng)

醫(yī)生不僅是醫(yī)療服務的主體，更是醫(yī)保改革的關鍵人物，其對醫(yī)保改革的理解和支持不僅能決定改革的前景，還能影響醫(yī)院經濟管理水平，所以，加強對醫(yī)生職業(yè)道德建設，全面提高醫(yī)務人員的綜合素養(yǎng)，對醫(yī)院經濟管理水平具有非常重要的作用。在醫(yī)療服務過程中，醫(yī)護人員應樹立新的服務理念，以病人為中心，全心全意為病人服務。在各類服務價格信息方面，比如平均住院日、收費價格、單病種收費等，醫(yī)院要做到透明公開，并且要主動配合參保人員和醫(yī)保機構的監(jiān)督，以主動接受社會監(jiān)督來提升醫(yī)院良好的社會形象。

三、 結語

換句話說，根據上述分析，我國的醫(yī)療保險逐步完善，并在我國醫(yī)療保險支付方式改革的基礎上建立了龐大的籌資體系，從而加強了對醫(yī)院和醫(yī)務人員對醫(yī)療保險成本的控制以及相關制度政策的了解。與此同時，醫(yī)療保險和服務體系的協(xié)調發(fā)展，加強了醫(yī)療管理、服務和成本管理的控制力度。對于建立內部監(jiān)控和建立激勵機制都具有重大影響。

參考文獻：

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[2]邢健.淺析醫(yī)保支付方式改革下的醫(yī)院醫(yī)保管理研究[J].財經界（學術版）.2018（18）：135.

作者簡介：程亮，江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇南京。