人工關節置換治療老年股骨轉子間骨折價值研究進展

黃仲波 凌慶榮

摘要：股骨轉子間骨折是常見于老年人群中的骨科疾病，有統計數據指出：股骨轉子間骨折疾病主要發生在65歲以上老年人中，占比超過90%[1]。隨著當前我國老年人口占總人口比重的逐漸增加，老年人群中股骨轉子間骨折的發生率也在逐年上升，加之老年人群身體機能的退化，一旦發生股骨轉子間骨折，很可能導致多器官功能損害以及嚴重的骨質疏松癥并發，同時老年股骨轉子間骨折治療難度較大，且死亡率較高，如何針對老年股骨轉子間骨折患者應用行之有效的治療方案成為醫學界研究的重點之一[2]。目前臨床中治療股骨轉子間骨折的方法主要為手術治療，包括人工關節置換術以及切開復位內固定，但是對于嚴重骨質疏松患者等不穩定型骨折患者而言，常規手術方式常合并出現復位丟失、固定物斷裂、退釘以及骨折不愈合等并發癥，導致手術失敗，影響患者的康復[3]。

【中圖分類號】R816.8【文獻標識碼】A【文章編號】2107-2306（2019）05-053-03

上世紀70年代，就有利用假體置換方法對股骨轉子間骨折治療的案例，而到了上世紀90年代首次利用人工股骨頭置換治療股骨轉子間骨折，隨著人工關節置換術的逐漸成熟，該方法被越來越多的應用于臨床股骨轉子間骨折的治療中，與此同時關于手術技巧、手術適應癥以及術后并發癥的研究案例也越來越多，本文就人工關節置換治療老年股骨轉子間骨折價值研究進展進行分析討論，供相關研究人員參考。

1、人工關節置換治療老股骨轉子間骨折的適應癥

目前醫學界對于人工關節置換治療老年股骨轉子骨折適應癥的主要討論焦點聚集于人工關節置換治療股骨轉子間骨折以及對于不同骨折類型及骨折程度的患者使用人工關節置換治療[4]。

有學者認為[5]：對于合并嚴重骨質疏松患者人工關節置換治療效果明顯好于內固定治療;如股骨轉子間骨折患者骨質較好，可選用內固定治療法，如股骨轉子間骨折患者年齡較大，病情較嚴重，則應用內固定治療可能造成并發癥發生率提高，而股骨頭置換治療能幫助患者病情盡快改善，早日下地，降低并發癥發生率，促進患者康復。

但也有部分研究人員對上述觀點存在質疑，主要認為人工關節置換術可能會對患者造成不可逆轉的不良后果，因此在臨床應用過程中應當全面對適應癥進行評估，盡量在保存患者自身關節的條件下完成治療;老年股骨轉子骨折患者在接受人工關節置換治療時，由于大、小轉子的骨折移位，在安放假體的過程中正常解剖參考無法正常比對，因此需首先對骨折進行復位，導致手術時間的增加，同時由于轉子間骨折的不穩定與重度骨質疏松的影響，對股骨假體品質提出了更高的要求;國外相關研究人員則認為[6]：由于老年股骨轉子間骨折治療愈合率較低，采用內固定方法治療老年股骨轉子間骨折手術時間短，治療效果好，仍然是手術首選方法。但對于合并有髖關節骨性關節炎、類風濕關節炎以及股骨頭壞死、病理性骨折等癥狀的患者，采用人工關節置換術治療具有更為理想的效果，此外如合并嚴重骨質疏松癥、骨質缺損的患者在接受內固定手術治療時出現并發癥也可采用人工關節置換術進行補救，但如果開始接受人工關節置換術治療后續再用內固定來補救成功率較低，效果不理想。

2、工關節置換治療老年股骨轉子間骨折的手術技巧

2.1人工關節置換的手術方式

目前臨床中采用的人工關節置換手術主要為人工股骨頭置換，但有研究表明：由于人工股骨頭置換手術后，長期的髖關節軟骨磨損會導致患者出現腹股溝隱痛不適，而全髖關節人工置換術則針對該問題進行了改進，使腹股溝

長期隱痛的問題得到解決，即使是全髖關節人工置換術手術時間較人工股骨頭置換手術要更長、術中出血量有一定增多，但未有直接研究報道全髖關節人工置換術較人工股骨頭置換術具有更高的風險，更高的并發癥發生率及死亡率，因此雖然目前臨床中依然較多地應用人工股骨頭關節置換術進行老年股骨轉子間骨折患者的治療，但隨著臨床研究的逐漸深入，全髖關節人工置換術也能逐漸在臨床中推廣，得到普遍的應用[7]。

2.2骨水泥的使用

在人工關節置換術中，假體柄承擔著穩定支撐的作用，其穩定度是手術成功的關鍵保障。但大部分老年股骨轉子間骨折患者都合并存在嚴重的骨質疏松癥狀，因此在考慮假體柄時應當確保其的穩定性，以提高手術成功率。有研究人員指出：老年股骨轉子間骨折患者骨再生能力較弱，內固定把持力較差，骨愈合時間較長，采用骨水泥型假體較生物型假體更適應人工關節置換術的手術形式，得到更好的效果;并且骨水泥型假體對于合并有嚴重骨質疏松癥患者的骨固定強度具有增強作用，能夠有效降低局部應力，促進患者的骨愈合，但其缺點也較為明顯：手術時間長，操作復雜，翻修難度大并且有一定的毒性;筆者分析：采用生物型加長柄在人工關節置換術的應用中能夠取得較為良好的效果，但由于骨水泥型假體柄可能導致患者出現多種并發癥，因此除患者骨質疏松癥十分嚴重，股骨穩定性非常差的情況，原則上采用生物型加長柄具有更為顯著的治療效果[8]。

2.3假體的選擇

由于骨水泥在應用過程中存在諸多缺陷，目前醫學界建議采用假體本身來促進股骨穩定性的提高，目前臨床中應用于老年股骨轉子間骨折患者人工置換術的假體種類包括普通柄、加長柄以及特制柄。其中普通柄加骨水泥的假體在早期未針對老年股骨轉子間骨折患者的治療時廣泛應用，但隨著臨床醫學技術的發展，近年來對于不同骨折患者治療區分度的增加，長柄與特制柄在臨床中得到了越來越廣泛的應用，而短柄則應用較少，有研究顯示：在有限元分析短柄假體治療老年股骨轉子間骨折后，可見普通柄假體置換后骨水泥-假體界面外側應力峰值高于骨水泥的平均強度，同時普通柄假體置換后骨水泥-假體界面遠端內側應力均值高于長柄假體遠端內側應力均值，故有此得出普通柄假體植入后松動概率較高，對于老年股骨轉子間骨折患者治療效果不好[9]。隨著目前材料學與生物力學的發展，股骨轉子間骨折人工置換術假體材料的突破也越來越多，例如鈦鋁鈮合金假體柄、組裝式假體柄、帶大轉子人工關節，其在臨床研究中均取得了不錯的效果，隨著未來生物力學技術的進步與假體柄材料的研發，未來更多的更適宜材料將在臨床應用中出現，為老年股骨轉子間骨折患者帶來福音。

2.4大、小轉子及股骨距的處理

老年股骨轉子間骨折患者常合并有嚴重的骨質疏松、大、小轉子以及股骨多粉碎、移位情況，在假體放置過程中也無法定位解剖標志，大、小轉子尤其是股骨距支撐力無法實現，故對大、小轉子尤其是股骨距的完整性及穩定性系統進行重建對于手術的成功具有重要意義。但在實際操作中，對于股骨近端的解剖位置在臨床中有存在不同的看法，其中有學者認為：第一截骨位于股骨頭下水平位置，將股骨頭抽離，打孔在小轉子骨塊上并穿過鋼絲，對鋼絲進行捆扎實現小轉子的固定，以此對股骨距完成重建，然后將大轉子骨塊利用張力帶鋼絲進行固定在外展肌腱上，并設定截骨位置于小轉子水平面1cm處，將股骨頸完全取出后，擴髓并將假體置入;還有學者認為[10]：可先行將假體置入，在利用假體作為支撐體，完成骨折內固定，該方法操作簡單，能夠有效壓配假體與股骨近端，提高假體穩定性。即使目前醫學界對大、小轉子與股骨距的復位方法存在不同的見解，但其成功復位是老年股骨轉子間骨折治療的關節已成為國內外學者的同一觀點。

3、人工關節置換治療老年股骨轉子間骨折的療效

在很多有關人工關節置換術治療老年股骨轉子間骨折的報道中，都描述了人工關節置換術治療老年股骨轉子間骨折的優勢，例如在于曉光等人的研究中[11]：所有手術均順利完成，手術時間60-75min，出血量300～500ml，圍術期輸紅細胞2～4單位。術后12d拆線，切口均一期愈合，術后無傷口感染、墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈栓塞等并發癥。1例術后2個月時發生髖關節脫位，給予支具外固定6周處理，1年內隨訪未發生再次脫位。隨訪期間未出現人工關節松動、假體周圍骨折等并發癥。術后3個月Harris功能評分平均85分，其中優40例，良10例，可6例;術后6個月Harris功能評分平均90分，其中優44例，良10例，可2例;術后12個月Harris功能評分平均93分，其中優46例，良8例，可2例。驗證了人工關節置換術治療老年股骨轉子間骨折的療效。

4、人工關節置換治療老年股骨轉子間骨折的并發癥

老年股骨轉子間骨折的治療目的是為了改善患者的關節功能、使患者早日下床活動，降低相關并發癥的發生率，但老年股骨轉子間骨折患者在接受內固定治療時，如過早下地活動一定程度上會增加其并發癥的發生率。然而，接受人工關節置換術治療的老年股骨轉子間骨折的患者雖然也可達到早期下地活動的治療效果，但是，與內固定術治療不同的是，其避免了早期下地帶來的并發癥，又增加了骨水泥綜合征、脂肪栓塞、關節內感染以及假體周圍性骨折的新的并發癥[12]。有研究表明：在老年股骨轉子間骨折的治療中，人工關節置換術治療與內固定術治療術后并發癥發生率相差無統計學意義，但內固定術治療的并發癥發生率要略低于人工關節置換術治療，且兩種治療方式造成的并發癥種類有差別，其中，內固定術治療的并發癥主要包括內固定物切割、骨折端旋轉移位，而人工關節置換術治療的并發癥主要包括骨折端旋轉移位、下肢短縮、下肢深靜脈血栓以及脫位。還有研究顯示：對比人工關節置換術治療與內固定術治療老年股骨轉子間骨折患者利用PEN與生物型加長柄在近期并發癥發生率上，人工關節置換術治療的并發癥發生率要略高，這可能是由于人工關節置換術治療中的擴髓引發的脂肪栓塞而導致，但對比兩種治療方式的遠期并發癥發生率可知，采用內固定治療的老年股骨轉子間骨折患者出現螺釘切割、骨不連以及再手術的概率要明顯高于接受人工關節置換治療的患者[13]。由此可見，如果臨床因為內固定術治療老年股骨轉子間骨折并發癥較高的原因而選擇人工關節置換術進行治療，可發現人工關節置換術治療的并發癥發生率也不低，因此在臨床進行老年股骨轉子間骨折的治療方式時，應綜合考慮，選擇適宜的方法。

5、人工關節置換治療老年股骨轉子間骨折的生物力學研究

由于在假體置換后對股骨總體應力模式并未造成改變，應力并不會集中于股骨距部位處，應力峰值區域主要位于全長股骨的中下段位置，因此人工關節置換治療后患者股骨轉子間骨折能夠有效進行穩定重建，但是需要注意的是[14]，人工關節置換術雖然對關節的受力模式進行了改變，但是因假體的應力遮擋作用，股骨近端骨質疏松癥狀將出現惡化的趨勢，而假體下端又將應力傳導至相應的股骨位置，較為集中，導致在應力集中處假體的周圍骨折發生率較高，有研究顯示[15]：在股骨轉子間骨折內固定失敗的案例中，內固定應力分布較為集中的位置為最遠端螺釘孔與假體遠端之間位置，在應用短柄假體的過程該應力集中趨勢顯示效果更為明顯，因此在人工關節置換治療老年股骨轉子間骨折時，應當充分考慮生物力學關系，以達到最為理想的治療效果[16]。

6、人工關節置換治療老年股骨轉子間骨折的治療費用

由于我國現階段仍處于發展過程中，大部分患者在就醫時仍然將醫療費用作為重要的衡量標準，治療費用的高低往往決定了患者治療模式的選擇。而根據臨床數據顯示，目前在老年股骨轉子間骨折的治療中，人工關節置換治療的費用要遠遠高于內固定治療，而過高的醫療費用難免會加重患者的經濟負擔與家庭壓力，甚至影響患者的治療依從性[17]。

7、總結與展望

目前臨床中應用人工關節置換術治療老年股骨轉子間骨折的效果基本得到了醫學界的認可，其在合并嚴重骨折疏松的粉碎性骨折的治療中，能夠幫助患者早期下地活動，減少術后并發癥的發生率，有助于患者的康復。但臨床治療最重要的還是患者關節功能的康復程度，關節功能的快速康復能夠幫助患者提高自主生活能力，改善生活質量[18]。但是，現階段人工置換術治療老年股骨轉子間骨折仍然存在手術操作難度較高，治療費用較高，存在特殊類型假體影響等各類因素的制約，并且在手術結束后仍然存在骨水泥并發癥、關節內感染、假體脫位以及假體周圍骨折等潛在負面因素的影響。因此在現階段老年股骨轉子間骨折患者的治療過程中，應當對手術適應證進行全面評估，合理的進行手術方式的選擇，以提高手術的成功率，促進患者的盡快康復，提升患者的生活質量。

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