頭頸部靜脈畸形致氣管切開困難的原因及治療策略

熊洪斌 楊茜 錢潔 敖智晶 王惠華 范新東 石潤杰

摘要 目的：探討頭頸部靜脈畸形致氣管切開困難的原因和治療策略，減少并發癥的發生。

方法：回顧性分析我院2011年1月至2018年6月期間 104 例頭頸部靜脈畸形患者需氣管切開的臨床資料，并對臨床經驗進行總結。結果：104?例頭頸部靜脈畸形所致氣管切開患者和典型頭頸部靜脈畸形所致困難氣管切開患者 4 例均成功進行了氣管切開。無因氣管切開死亡患者。結論：頭頸部靜脈畸形致困難氣管切開術應做好術前評估，正確選擇手術時機和手術技巧，提高手術成功率，避免死亡，盡量減少并發癥。104 例患者予先以氣管插管，以便明確氣管位置，降低手術風險。

關鍵詞 頭頸部靜脈畸形;氣管切開;困難氣道;高危;

Objective： To discuss the operation time， techniques and methods to reduce complications of tracheotomy in difficult condition to treat head and neck venous malformations. Methods： 104 cases with tracheotomy in difficult condition from Jan. 2011?to

Mar.?2018?were?analyzed?retrospectively.?Results：?The?successful?results?were?obtained?in?all?104?cases，inclued?4?difficult?condition， no?death?was?observed.?Conclusion：?Preoperative?assessment?need?to?be?done?carefully?in?treatment?of?head?and?neck?venous?malformations?with?tracheotomy?in?difficult?condition.?Chose?right?operation?time?and?techniques，?improve?the?success?rate?of?surgery and avoid complications and death. Endotracheal intubation was performed in 104 patients to clarify trachea location and reduce surgical?risk.

head and neck venous malformations; tracheotomy; difficult condition; high-risk

靜脈畸形 （venous malformations，VMs）?由靜脈異常發育所產生的靜脈血管結構畸形，由大量充滿血液的血竇和薄壁的靜脈所構成 ， 有時局部血管內可形成血栓并反復機化形成靜脈石 [1]。脈管畸形則是血管或淋巴管的先天發育畸形，其發生是由于胚胎發育時期“血管生成”（Vasculogenesis）過程的異常，從而導致血管結構的異常，靜脈畸形屬于脈管畸形的一種 [2]。靜脈畸形是最常見的低流量血管畸形， 大多為先天性的，是人體最常見的先天性血管疾病之一。病變隨著身體發育而增大，不會自行消退。男女無明顯發病差異，頭頸部大約占發病的 40%?左右，以口腔、氣道、肌肉內多見 [3]。病變位置較淺，局部呈藍色或紫色，病變位置較深時皮膚、黏膜表面顏色可正常。病變部位通常邊界欠清、質軟、有波動感，體位試驗多為陽性。

靜脈畸形病損體積小時常無自覺癥狀，若持續發展、變大，可引起顏面、唇、舌、頸部等畸形并影響語言、吞咽和呼吸功能。若發生感染可引起疼痛、潰瘍、出血等并發癥，發生于咽喉氣道等特殊部位的有引起窒息甚至死亡等危險 [4]。除病史、體格檢查外，核磁共振檢查 （MRI） 是影像學檢查的首選。

頭頸部脈管畸形手術常常與以下組織器官：頸部、口咽部、鼻咽部、下咽部以及氣管等組織結構解剖有關系， 有一部分患者呼吸困難會發生在圍手術期間，使患者無法保持正常呼吸，從而導致大腦、心臟等臟器缺氧，誘發心臟驟停、大腦組織壞死，嚴重的引起死亡。開始時氣管切開只用于解除喉阻塞引起的呼吸困難 ， 逐漸發展到從單純解除呼吸道梗阻的急診手術發展成為頭頸部腫瘤圍手術期的預防性切開手術。經過專業培訓的耳鼻咽喉 - 頭頸外科醫師都能單獨順利的完成氣管切開術。但在實際臨床工作中，醫生經常會遇到困難氣管切開和氣管切開手術失敗的患者，這些患者如不能及時得到正確的診療，往往會發生嚴重并發癥，最后導致病人死亡。因此在臨床工作中對困難氣管切開特別是頭頸部靜脈畸形患者都要高度的重視， 盡快、盡早的組織人員搶救，避免各種并發癥的發生。我科 2011.1 ～ 2018.6 月期間一共治療了 104 例頭頸部靜脈畸形合并困難氣道病例，臨床資料總結如下：

1.1?臨床資料 104 例頭頸部靜脈畸形所致氣管切開患者中，男性 44 例，女性 60 例，年齡 23 ～ 62 歲，平均 37.4 歲。典型頭頸部靜脈畸形所致困難氣管切開患者 4 例中，男性2例，女性2 例，年齡23～59歲，平均35.2歲。104 例均為頭頸部靜脈畸形患者。

1～2 周，根據病情調整飲食。全身應用抗生素 3 ～ 5d，術后加強口腔、氣管切口以及導管護理。4 例典型患者建議帶管隨訪半年，其余視病情選擇合適時機拔管。

以下為 4?例典型患者術前術后對比圖，可見術前患者頸部、咽喉、氣管周圍大量靜脈畸形組織，氣管受壓移位， 解剖結構不清。氣管切開手術難度較高， 見圖 1?至圖 4。

高年資醫師執行，這也是困難氣管切開手術成功的保障。困難氣管切開術后最常見、最嚴重的并發癥之一就是出血[8]，血管瘤、靜脈畸形血竇腔的破裂和損傷是最常見的出血原因，其它常見的出血原因有無名動脈、頸總動脈、甲狀腺下動脈、甲狀腺上動脈等血管的損傷破裂引起，其中以無名動脈損傷破裂出血最常見。

我們總結分析出血原因如下：（1）術中損傷病損組織， 引起病損組織出血。（2）病損組織病變范圍大，解剖結構不清，造成剝離氣管旁組織過多，止血不徹底。（3）因病損組織病變范圍大，造成氣管切開位置過低，使無名動脈損傷的機會大大增加，造成無名動脈在較短時間內即發生大量出血，且部分為噴射狀出血。（4）很多靜脈畸形患者凝血機制有異常。（5）未選擇合適的氣管套管，增加了病變組織與套管的摩擦使病損組織出血，氣囊充氣壓力大或氣囊沒有調節放氣長時間壓迫氣管內壁等原因部可導致氣道黏膜損傷，從而引起氣道出血。（6）臨床護理不規范， 存在著吸痰或更換氣管套管時動作不規范、負壓吸引壓力過大、吸痰管上下提插等粗暴操作，刺激患者引起劇烈咳嗽，使氣管套管在氣管內上、下移動，與氣管內壁黏膜摩擦， 造成氣管內壁黏膜損傷或病變組織破裂而引起氣管內出血。

（7）感染是困難氣管切開術后常見的并發癥之一，也是誘發氣道出血的常見病因。

頭頸部靜脈畸形、腫瘤以及其它各種原因引起的氣管移位患者，因疾病原因造成氣管位置改變，行氣管切開手術前一定要反復觀看 MRI 片子和觸診，確定氣管位置，確定手術切口位置，避免手術過程中損傷其它組織或氣管尋找困難，減少不必要的手術并發癥發生。如果臨床上遇到因頸部腫瘤巨大或腫脹明顯，通過上述方法也不能確定氣管位置的，可以通過環狀軟骨來尋找氣管，相對情況下環狀軟骨位置一般是固定的，不會輕易發生位置改變。在臨床工作中，行頭頸部靜脈畸形、腫瘤以及其它各種原因引起的困難氣道手術時，術前、術中應該請麻醉科、心內科和呼吸科等多學科聯合會診，制定術中可能出現的如氣管痙攣、呼吸和心跳驟停等并發癥的搶救治療預案，避免嚴重后果的發生。

綜上所述，所有頭頸部靜脈畸形、腫瘤以及其它各種104?例患者經氣管切開后，無氣管導管脫管發生，導管通暢，無呼吸困難，有少數患者切口有少量滲血情況， 無皮下氣腫現象，血氧飽和度、心率、血壓等檢查均正常。術后隨訪 3 個月以上，患者均無明顯呼吸困難。

困難氣管切開是指因解剖異常、腫瘤、創傷、特殊體質和嚴重原發疾病等客觀原因 ， 致使 1?個受過常規訓練的耳鼻咽喉一頭頸外科醫師未能在常規時間內完成氣管切開術或因手術操作困難導致包括死亡在內的各種嚴重并發癥發生 [6]。頭頸部靜脈畸形是引起氣道移位或狹窄較為常見的原因之一，同時也是氣道梗阻常見原因。由于靜脈畸形的特殊性，同時血竇腔的大小、形態的各異等原因，也是導致氣管以及頸部解剖標志不清晰、氣管移位的重要因素， 這類患者很多有憋氣等氣道通氣功能問題，對于頭頸部靜脈畸形患者圍手術期的氣道管理提出了挑戰，而預防性困難氣管切開術選擇在組織未水腫或水腫不嚴重時早期 （<6h）?氣管切開可以有效避免急性氣道梗阻和困難插管的發生， 降低頭頸部手術難度，提高手術成功率意義重大 [7]。

醫師在手術前應充分評估手術風險，對手術過程中可能出現的各種突發狀況以及大出血等并發癥要特別細致周全的制定好應急搶救方案，對于頭頸部靜脈畸形造成的困難氣管，手術應安排臨床經驗豐富、手術操作技巧嫻熟的原因引起的困難氣道患者，保持呼吸道氣道通暢，防止氣道堵塞是困難氣道患者在圍手術期的首要監測任務。困難氣管切開術是耳鼻咽喉 - 頭頸外科醫生在臨床上經常運用的技術，也是必須掌握的。在臨床實際工作中應加強對年輕醫師的基礎知識和技能的培訓，提高手術技巧，通過重視困難氣道圍手術期的管理，從而確保提高頭頸部靜脈畸形的手術成功率，盡量避免發生嚴重的并發癥。

• 李佳，熊屏，龔霞，丁昂昂，周璐，等 . 動靜脈畸形與靜脈畸形的超聲圖像對比分析 [J].中國超聲醫學雜志 2019，（35）01，22-24.
• 辜健敏，孟箭，顧倩平，張杰，李志萍，王興 . 射頻消融技術聯合 DSA?引導下無水乙醇介入治療口腔頜面部難治性動靜脈畸形的療效觀察[J]. 中國口腔頜面外科雜志， 2017，15（02）：157-160.
• 渠晨暉，楊靜，郭艷，賀學勤，閆鵬，趙旭龍 . 困難氣管切開術 22?例臨床分析 [J]. 疾病監測與控制，2014， 8（05）：290-291.

  • 通訊作者：石潤杰 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院耳鼻咽喉科

    1.?上海奉賢區奉城醫院九院分?院

    2.?上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院