急診胸部X線的影像學判讀

王儉博 孟慶磊 項馨鑫 谷云峰 崔超

關鍵詞：急診科;X線檢查;X線表現

引言

急診科的病人一般來說病情都比較急、比較重，疾病譜也比較廣，涉及到呼吸系統、心（腦）血管系統等。X線影像學的檢查，對于急診診斷和治療，都起到了非常重要的作用。

1 X線的影像學診斷

1.1 X線診斷原則。

a .根據正常解剖、生理的基礎知識，認識人體器官和組織的 X 線影像表現;

b. 根據病理解剖學和病理生理學的基礎知識，認識人體病理改變所產生的陰影;

c. 結合手頭已有的臨床資料，包括病史、癥狀、體征以及其他臨床資料進行分析推理，作出結論。

因此，一位好的放射學專業工作者必須是一名好的解剖學家和形態學家，必須對 X 線片所見與其大體和鏡檢病理間的相互關系有清晰的理解。

1.2 X線片的質量要求

a. 位置正確;

b. 黑白對比鮮明;

c. 細微結構清晰可見;

d. 照片清潔不帶污跡及其偽影;

e. 標記（左、右及片號等）鮮明無誤。

1.3 X線片的讀片診斷

在讀X線片發現問題的時候，我們應該注意對病變的位置和分布、病變的數目、病變的形狀、病變的邊緣、病變的密度、以及以鄰近器官和組織發生改變等情況進行分析。同時還要結合臨床的情況如病人的性別、年齡、體型、職業史和接觸史、生活史、病史、治療史以及體征等來分析X線片的情況。一般來講，讀片診斷結果可以分為三類即肯定性診斷、否定性診斷和可能性診斷。

X線片不僅僅是一個診斷問題，還必須對所知的關于病人的情況作出評估。急診醫生如果想閱好X線片，進而為臨床疾病診斷提供幫助，就必須要具備結合臨床資料作出鑒別診斷及與病人的經治醫師共商適當的解決方案的知識。

2 胸部X線檢查方法及胸部正常的X線表現

2.1 胸部X線檢查

目前來看，X線的影像學檢查主要包括透視、X線攝影、體層攝影、造影檢查和血管造影檢查。胸部有良好的自然對比，大多數呼吸系統疾病是局部組織密度改變（增高或減低）， X 線檢查能直接顯示病變的部位、范圍、性質，因此，胸部 X 線檢查方法簡單有效，應用最廣。

a.透視檢查。相對來講比較簡潔方便，而且費用低，而且可以動態的來觀察病人的肺部、心臟和橫膈的情況，其不足之處就是不能記錄影像結果;

b. X線胸片拍片檢查。應用最普遍，與透視相比，拍片檢查圖像清楚，而且便于保存對比;

c.體層攝影。可以觀察氣管、支氣管有無狹窄梗阻，有無腫塊。但是隨著現在CT的使用，X線體層攝影在臨床應用的機會越來越少。

d.支氣管造影。對一些原因不明的反復咯血，懷疑支氣管病變，特別是支氣管擴張時，可以給病人進行支氣管造影。近期大咯血、身體衰弱、心肺功能不全者禁用。

e.血管造影。對于肺動脈瘤、肺動靜脈漏、肺動脈發育不良和一些原因不明的咳血，可以給患者進行血管造影。血管造影也可以作為一種治療技術用作咯血及腫瘤的血管栓塞、肺栓塞的溶栓。

2.2胸部X線的正常表現

胸部正常的X線，正位觀可見雙側胸廓對稱、兩側肺野清晰、肺紋理走行規則，鎖骨和肩胛骨清晰可見;縱隔位于兩肺的中間，前為胸骨，后為脊柱，上至胸廓上口，下止于膈;橫隔處于前六后十位置，呈穹隆狀，表面光滑，內側與心臟形成心膈角，外側及前后與胸壁形成肋膈角，平靜時橫隔有1-3CM的移動度，深呼吸時達3-6CM;還可以清楚的看到胸膜、氣管、支氣管等。正常情況下淋巴管不可見。

3 胸部病變的基本X線表現

3.1急性支氣管炎。

X線可表現為兩肺紋理增多增粗，以右側明顯，右肺下野紋理模糊。兩膈光滑，肋膈角銳利。

3.2慢性支氣管炎。

X線可表現為肋骨平舉，胸廓成桶狀。肺門影明顯增寬，肺紋理增多紊亂，肺野透光度增強，兩上肺第一前肋見少許條片及索條狀致密影，兩膈低平;心影呈滴狀，肺動脈基線延長，左心緣圓隆。2年后胸片常表現為兩肺紋理增粗、紊亂，并交織呈網格狀;心影輕度右移。

3.3支氣管擴張。

X線可表現為右肺紋理增多、增粗、紊亂，并隱約可見多個小囊狀透光區，壁略后，且不規則。

3.4大葉性肺炎。

X線可表現為肺葉大片密度增高影，下緣清楚平直，上緣模糊。側位胸可表現為片示：水平裂及斜裂后部上方見扇形密度增高模糊影。

3.5支氣管肺炎。

X線可表現為肺紋理增粗、模糊伴小片狀模糊陰影。

3.6急性肺膿腫。

X線可表現為肺野大片密度增高影，邊緣模糊不清，其內可見一圓形空洞，空洞內壁尚光滑，并見一較寬液平。

3.7肺霉菌感染。

X線可表現為肺野見大片模糊陰影，密度不完全均勻，隱約可見小透亮區，邊緣境界不清，余肺尚清晰。兩膈光滑，心影大小無特殊改變。

3.8氣胸。

X線可表現為肺受壓向肺門部萎縮，呈軟組織樣塊影，右側胸腔透亮度增高。肺尖部透亮，見壓縮肺組織邊緣。

3.9液氣胸。

X線可表現為肺受壓向肺門部萎縮，右胸腔透亮度增高，右膈處見液平面。

3.10胸腔積液。

X線可表現為下胸密度增高，呈外高內低弧形凹面，肋膈角消失，膈影顯示不清，提示胸腔積液。

3.11輸血后相關性急性肺損傷。

X線可表現為雙肺野彌漫棉絮樣滲出影，心影不大。

3.12心包積液。

X線可表現為心臟兩緣正常弧度消失，主動脈結小，心臟明顯向兩側增大，心影呈燒瓶狀，兩側心膈角呈銳角，透視下心影搏動消失。

結束語

急診醫學是醫療單位第一線的工作，若診斷治療不及時、不正確，會延誤病情甚至危及病人的生命。因此，對急診病人諸多情況必須進行X線影像學的檢查。近年來，盡管影像醫學發展迅猛，有了US、CT、MRI、DSA等先進檢查技術，但在急診工作中，常規X線檢查仍然是首選的重要診斷手段，也是影像科醫生必須掌握的基本功，但有些臨床醫生好高騖遠，往往忽視門急診工作中的平片診斷，在工作中難免出現紕漏。鑒于此，很有必要加強影像科醫生在這方面的學習、基本功訓練與臨床實踐。

參考文獻

[1]陳克敏， 凌華威. 常見胸部急診疾患的影像學表現特征[J]. 診斷學理論與實踐， 2008， 7（3）：263-265.

[2]陳克敏， 凌華威. "常見胸部急診疾患的影像學表現特征." 診斷學理論與實踐 7.3（2008）：263-265.

[3]陳克敏， 凌華威. （2008）. 常見胸部急診疾患的影像學表現特征. 診斷學理論與實踐， 7（3）， 263-265.

[4]曾紅科. 真菌感染—臨床影像學能告訴我們什么？[C]// 中華醫學會急診醫學分會第17次全國急診醫學學術年會論文集. 2014.