董湘玉分期論治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)

楊敏 張麗紅 吳曉東 陳顏 董湘玉

摘要：董湘玉教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎有虛、實(shí)或虛實(shí)夾雜之不同，大虛大實(shí)的少有，大多虛實(shí)相兼，錯(cuò)綜復(fù)雜，因此，在治療過程中應(yīng)針對(duì)患者虛實(shí)相兼的多少，靈活用藥，董老根據(jù)脾胃病“以通為補(bǔ)”學(xué)術(shù)思想，治療過程中總不離“以通為用”的觀點(diǎn)，治療過程中大抵分為兩期，初期實(shí)多虛少，通為主，補(bǔ)為輔;后期虛多實(shí)少，補(bǔ)為主，通為輔，全程做到以通為用，通補(bǔ)皆施，補(bǔ)中有通，通中有補(bǔ)，靈活用藥，方可獲得滿意療效。

關(guān)鍵詞：董湘玉;分期論治;慢性萎縮性胃炎;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R573.3 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）06-232-02

慢性萎縮性胃炎：是指由于胃粘膜上皮的反復(fù)損傷而導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和或假幽門腺化生的慢性胃病，并且中-重度萎縮性胃炎有一定的癌變率。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可無明顯癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為上腹部不適、飽脹、疼痛等非特異性消化不良癥狀，可伴有食 欲不振、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等消化道癥狀，西醫(yī)治療萎縮性胃炎主要是去除病因、緩解癥狀和改善胃黏膜組織學(xué)，而中醫(yī)則是采用整體觀理念和辨證論治相結(jié)合，可改善患者的癥狀，甚至是減少或逆轉(zhuǎn)腺體異形增生、腸上皮化生。

董湘玉教授是貴州省第一屆名老中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床及教學(xué)工作多年，善于治療脾胃疾病，臨床療效顯著，筆者有幸跟師董老，現(xiàn)將董老治療萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)大致介紹如下：

1 ?對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)：

慢性萎縮性胃炎主要根據(jù)臨床表現(xiàn)歸屬于“胃痛”“痞滿”等范疇，董老認(rèn)為，本病病因有外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志不調(diào)及脾胃虛弱，病位在胃，與肝脾相關(guān)，本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾胃虛弱，標(biāo)則氣血痰濕阻滯，標(biāo)是萎縮性胃炎疼痛或痞滿加重的原因;慢性萎縮性胃炎有虛、實(shí)或虛實(shí)夾雜之不同，大虛大實(shí)的少有，大多虛實(shí)相兼，錯(cuò)綜復(fù)雜。

2 ?治療經(jīng)驗(yàn)

董老根據(jù)脾胃病“以通為補(bǔ)”學(xué)術(shù)思想，治療過程中總不離“以通為用”的觀點(diǎn)，在治療過程中應(yīng)針對(duì)患者虛實(shí)相兼的多少，靈活用藥。治療過程中大抵分為兩期，初期實(shí)多虛少，通為主，補(bǔ)為輔;后期虛多實(shí)少，補(bǔ)為主，通為輔。

2.1 ?初期實(shí)多虛少，通為主，補(bǔ)為輔

2.1.1 ?通為主：

是指在治療萎縮性胃炎初期，常以祛邪為主，或疏肝、或活血、或化濕;若肝胃氣滯者，治以疏肝和胃為主，選用四逆散，若兼有咽部異物感、呃逆、痞滿、咳嗽等，可合用半夏厚樸湯，此合方乃董老臨床常用方之一，辯證屬于肝胃氣滯兼痰濕內(nèi)阻者用之效佳;若肝胃氣滯，血行淤阻者，可加用川芎、丹參等活血化瘀之品，淤甚者，可用五靈脂、蒲黃等;肝胃氣滯，日久化熱，可致肝胃郁熱，可加用金鈴子散、左金丸等;痰濕內(nèi)阻者，可用二陳湯加減，若見于痰濕較重，舌苔滿布白厚膩著，可加用藿香、佩蘭、石菖蒲、遠(yuǎn)志等化濕之力較強(qiáng)者;若日久痰濕化熱，濕熱中阻者，可加用黃芩、黃連，蒲公英等，但需要分清濕熱之邪的輕重;

2.1.2 ?補(bǔ)為輔：

董老認(rèn)為，本病初期多以實(shí)證為主，但其實(shí)中有虛，因此，在治療上，常需兼顧本虛，如本病中，氣、陰、陽虧虛可見舌苔膩，不可見苔膩而一味祛濕，誠然，舌苔膩者多由于濕邪阻滯引起，但其實(shí)中有虛，此時(shí)需除濕為主，補(bǔ)益氣、陰、陽為輔，做到通中有補(bǔ)，氣虛者，蓋脾胃氣虛，運(yùn)化無力，濕邪阻滯，可見膩，此時(shí)，當(dāng)加用黃芪、黨參、白術(shù)等，陰虛者，蓋胃陰不足，或腎陰虧虛，陽相對(duì)偏旺，虛熱上蒸于舌，可見膩，此時(shí)可加用養(yǎng)胃陰，資腎液的，如石斛、北沙參、熟地、山茱萸等;陽虛者，蓋陽氣虛弱，不化水飲，上泛于舌，可見膩，此時(shí)，可加用附子、肉桂、干姜等溫陽化氣之品。

2.2 ?后期虛多實(shí)少，補(bǔ)為主，通為輔

2.2.1 ?補(bǔ)為主：

是指萎縮性胃炎后期，此時(shí)，大多邪氣已除，虛像漸漏，此時(shí)，當(dāng)以補(bǔ)為主，或滋陰、或補(bǔ)氣、或溫陽;如胃陰虛弱者，可用加減復(fù)脈湯化裁，大便稀者，可去火麻仁，生地易熟地，石斛、麥冬、百合、北沙參等皆可加入，但不可過用;脾胃氣虛者，可用四君子湯加減，脾胃陽虛者，可用附子理中湯加減。

2.2.2通為輔：

董老認(rèn)為脾胃病“虛不受補(bǔ)” “以通為補(bǔ)”，而補(bǔ)益藥物大都滋膩礙胃，本就脾胃虛弱，一味補(bǔ)之，反致不適，需要做到補(bǔ)中有通，才不至于礙胃生濕，在治療上，需在補(bǔ)益脾胃的基礎(chǔ)上加用“靈動(dòng)”的藥物，方可使補(bǔ)而不滯。此時(shí)，若兼有氣滯者，可加用香附，蘇梗，佛手，香櫞等理氣之品，此時(shí)虛為主，不可用柴胡、枳殼之類，用之可致虛虛;若兼有飲食積滯者，可加用神曲、炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯之品;若兼有淤血停滯者，則可加用活血化瘀之品，如當(dāng)歸、丹參、赤芍、牡丹皮、三七等。

3 ?驗(yàn)案舉隅

患者黎某，男 ，50歲，2018年5月10日初診，以反復(fù)中上腹痛隱痛1年余就診，曾服用各種西藥，療效一般，刻下癥見：中上腹隱痛，燒心，口苦，大便稀，舌紅前苔少后苔薄黃稍膩，脈沉弦。曾在外院三甲醫(yī)院行胃鏡：慢性淺表性胃炎伴糜爛;病檢：胃竇：粘膜輕度慢性炎癥伴糜爛，活動(dòng)度（+），腸上皮化生（+），部分腺體輕度非典型性增生。治當(dāng)以通為主，補(bǔ)為輔，治以疏肝清熱止痛為主，養(yǎng)陰增液為輔，藥用：柴胡10g，元胡12g，香附10g，生姜3 片，半夏10g，川楝10 g，黃芩10g，公英20g，石斛12g ，麥冬15g， 山藥15g，太子參12g，白芍12g，大棗3枚，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，囑患者忌食生冷、辛辣、油膩食物，上方加減服用3月余后，患者腹痛明顯緩解，患者遂自行于院外三甲醫(yī)院行胃鏡示：慢性淺表性胃炎，病檢：粘膜輕度慢性炎癥，活動(dòng)度（+），腸上皮化生（-）。已未見腺體異形增生，腸上皮化生已轉(zhuǎn)陰，但患者仍偶腹痛，遂于2018年08月24日再次就診，癥見：偶中上腹隱痛，食后飽脹感，偶口苦，大便不成形，舌淡紅有齒痕苔少薄白，脈細(xì)弦。患者虛像漸漏，辯證屬于氣陰兩虛兼有氣滯，當(dāng)以補(bǔ)為主，通為輔，治療以補(bǔ)益氣陰為主，理氣為輔，用藥： 石斛12g，太子參12g， 麥冬20g，黃芪15g，白芍15g ，香附10g， 蘇葉10g，佛手15g ，香櫞12 g，元胡12，甘草6 g 。此方加減治療3月余，諸癥瘥。隨訪至今，雖偶有上癥反復(fù)，但較前明顯好轉(zhuǎn)。

按語：臨證時(shí)，董老常常運(yùn)用宏觀及微觀辯證，宏觀辯證就是傳統(tǒng)中醫(yī)辯證，微觀辯證即是運(yùn)用望診的延伸，運(yùn)用胃鏡觀察胃內(nèi)具體病灶形態(tài)，從而更直觀的了解胃內(nèi)病變，解決了中醫(yī)宏觀辯證的缺陷，兩者相結(jié)合，辯證更加準(zhǔn)確，具體到本案中，患者初診時(shí)以上腹部疼痛為主，且胃鏡提示糜爛，故而可知初診時(shí)以實(shí)為主，故而在用藥上，以清熱為主，董老對(duì)于糜爛性胃炎，常常用到蒲公英，認(rèn)為蒲公英味苦，氣平，無黃連苦寒，可以長久運(yùn)用;加減服用3月就診時(shí)，患者腹痛明顯緩解，胃鏡示：慢性淺表性胃炎，已無糜爛、滲出等改變，結(jié)合舌脈癥，可知以虛為主; 故以補(bǔ)為主。

4 ?結(jié)語：

對(duì)于慢性萎縮性胃炎，西醫(yī)治療療效欠佳，但如果運(yùn)用中醫(yī)中藥辯證治療，不僅可改善患者癥狀，還可改善胃粘膜病變，甚至是逆轉(zhuǎn)胃粘膜的病理狀態(tài)，董老結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出慢性萎縮性胃炎患者需要做到全程以通為用，通補(bǔ)兼施，補(bǔ)中有通，通中有補(bǔ)，靈活用藥，方可獲得滿意療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]李軍祥， 陳誩， 呂賓， 王彥剛. 慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017年）. 中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志. 2018. 26（02）： 121-131.

[2]房靜遠(yuǎn)， 杜奕奇， 劉文忠等. 中國慢性胃炎共識(shí)意見（2017年，上海）. 胃腸病學(xué). 2017. 22（11）： 670-687.

[3]姜寧，黃宣，范一宏，等.中西醫(yī)結(jié)合治療胃癌前病變療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，24（1）：149-154.

[4]董湘玉以五瀉心湯治心下痞經(jīng)驗(yàn)舉隅[J]. 周雅杰，陳顏.時(shí)珍國醫(yī)國藥 .2016（03）.