脊柱結核微創治療的研究進展

霍永超 徐尚勝 王春偉

摘要：脊柱結核是最常見的骨關節結核，約占骨結核的50%，占全部結核的3-5%。其中尤以胸腰椎結核多見，就診時多已出現較明顯的腰背部痛或出現脊髓壓迫癥狀。此時結核桿菌已侵蝕了多個椎體，并已造成嚴重的椎體破壞、椎體畸形、脊髓壓迫，嚴重影響患者健康和生活質量。

關鍵詞：脊柱結核;微創治療;研究進展

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】2107-2306（2019）06-209-02;

目前對于脊柱結核的治療方法主要有保守治療、傳統開放手術和微創手術等，若無并發嚴重的神經損傷，早期可行保守治療或行微創手術。微創技術相比傳統術式恢復快、療效確切、圍手術期并發癥少等優勢，當然在整個治療過程中系統化療是關鍵。隨著微創技術在脊柱結核治療中不斷深入，為脊柱結核開辟了新的路徑，本文對其做一綜述。

1.研究進展

1.1發展現狀

目前，對于脊柱結核的治療已發展到微創手術方法，因此，應用微創的方法來治療脊柱結核是未來發展要求。

1.2 脊柱結核微創技術的發展概況

脊柱結核的微創治療在我國作為一種新興技術。與傳統開放性手術相比較，具有并發癥少、手術時間短、術中出血減少、術后恢復快的優勢。國內外的學者已取得了一定的成果。詹世強等用微創小切口Synframe牽開技術，經前路三維直視重建穩定性，同時經后路小切口可徹底的病灶清除、減壓。張宏其等對結核病患者經后路微創切口對胸椎結核冷膿腫、死骨清除并植骨融合，椎弓根釘棒系統內固定，降低由手術暴露的損傷，且也能得到確切的臨床療效。Zheng等認為微創治療是外科手術發展的必然，對兒童脊柱結核的治療予以重點研究，積極合理的早期微創技術，兒童脊柱結核復雜的脊柱畸形可以有效地降低致殘、致畸率。Ito等通過微創手術治療脊柱結核性椎間盤炎患者，經后外側內鏡清除術和灌洗術，結合寒性膿腫的穿刺和引流，術后疼痛明顯緩解，結果支持早期結核性椎間盤炎微創治療是一種能迅速緩解疼痛和解除神經壓迫癥狀的有效方法。1993年Pombo首次報道CT引導下經皮引流術式（PCD）治療了腰大肌膿腫及髂腰肌膿腫，臨床效果好，對耐藥傳統開放手術差和一般狀況差的老年患者是另一種治療選擇。藥物持續灌洗國外報道較少，國內張西峰等報道微創方法提高病灶內藥物濃度治療脊柱結核，微創組全部達到臨床療效滿意。目前，微創技術仍存在局限性，對術者的水平和醫院硬件上要求高，患者及術者易發生輻射暴露，術后形成竇道的風險較大，雖然應用范圍相對小，但只要嚴格把握手術適應癥并合理操作，必然能給患者創造出更好的治療方式。

1.3 脊柱結核微創治療的目標

對于具體的微創術式，根據病情可以實現個體化治療方案。微創技術不一定犧牲神經的壓迫釋放和脊柱穩定性為代價，也不能追求徹底清創盲目擴大切除范圍。因此在術中盡可能多的保留正常骨組織，減少創傷和疼痛，利于術后康復。研究者總結了脊柱結核微創治療的主要目標：1）清除結核寒性膿腫、死骨等病灶;2）控制感染進一步加重;3）保護和恢復神經功能;4）糾正或預防脊柱畸形;5）重建脊柱穩定性。隨著微創技術的發展和不斷研究，脊柱結核的微創治療理念也不斷滲透到各個方面，然而，對于徹底病灶清除的范圍未達到統一。脊柱穩定性重建是通過植骨內固定來完成，現在普遍性內固定，可防止椎體滑脫、吸收，同時矯正脊柱后凸畸形。

2.脊柱結核微創手術的適應癥及禁忌癥

2.1手術適應癥

正確掌握脊柱結核微創技術的適應癥和熟練的手術操作，是取得良好臨床療效的基礎，張西峰等總結了微創治療脊柱結核適應范圍：1）單純的椎體內結核;2）脊柱結核病患者開放性手術后，竇道形成;3）輕度神經壓迫癥狀;4）胸椎結核患者神經功能Frankel分級在C級以下（含C級）;5）不能耐受大手術脊柱結核患者;6）脊柱結核伴有冷膿腫，并形成腔內病變，無明顯脊髓神經壓迫癥狀的結核病患者。但對于CT或MRI測量顯示椎管骨性壓迫、存在明顯的后凸畸形，需要傳統的開放手術完成，達到徹底減壓和矯正畸形。由于臨床的病例復雜和特殊性，對適應癥的把握也面臨很多困惑。隨著器械和技術的迅速發展，滿足各種脊柱結核的微創治療將繼續擴大。手術時機的把握上，若存在椎旁膿腫，神經脊髓受壓明顯或截癱時應盡早手術，其他的情況可在全身癥狀減輕后擇期手術，國內學者認為血沉小于60mm/h，但血沉高低只是表現出中毒、感染的輕重，不是限制手術的指標。

2.2手術禁忌癥

通過文獻的查閱與臨床總結，我國研究者將脊柱結合微創手術禁忌癥總結如下：1）患者活動性結核或其他器官嚴重功能障礙疾病，合并椎管內其他嚴重疾病，如腫瘤等;2）全身中毒癥狀、嚴重貧血，不能耐受手術;3）心臟衰竭。嚴重心絞痛并在3月內發生急性心肌梗死，心功能III級并嚴重室性心律失常;4）不能耐受單肺通氣，有慢性阻塞性肺疾病或肺間質纖維化，肺功能第1s呼吸量（FEV1）<1000ml;5）手術區既往有手術史或膿胸史，由于各種原因，氣管和支氣管嚴重畸形，嚴重的胸膜黏連;6）明顯精神障礙或孕婦，年齡因素無法耐受手術等。

3.手術方式探討

微創手術方式的選擇應根據病灶部位、椎體破壞程度、椎管累及程度、膿腫的部位大小、個體化選擇手術，選擇直達病灶且最為熟悉的手術方式。

大量臨床資料收集分析，脊柱結核在椎體及椎間隙常為好發部位，選擇前路手術入路。對于發生在脊柱附件上的結核，后路更容易清除病灶，在感染控制中發揮顯著的作用。微創手術目前主要有以下的方式：1）CT引導下結核病灶穿刺、置管、灌洗、引流;2）鼻腔鏡、胸腹腔鏡技術下手術治療;3）經皮椎間孔鏡下病灶清除術;4）在小切口下行結核病灶清除、置管、灌洗引流;5）胸腰椎結核經皮穿刺病灶清洗術。不管選擇何種微創治療，均以有效的抗結核治療為前提。

4.展望

微創作為傳統手術的重要補充，介于保守和開放手術之間的橋梁，經過不斷研究，取得了良好的臨床療效和患者的認可，而且有效的降低醫療費用。根據劉劍等一項調查研究表明脊柱結核的微創治療患者的滿意度高于開放手術。微創技術值得臨床中推廣，但仍存在局限性，對具有顯著脊髓神經壓迫及嚴重脊柱畸形癥狀則不適用，微創技術可增加手術時間、術后術后感染的危險，缺乏長期療效觀察，因此必須經過循證醫學及臨床反復試驗、前瞻性長期隨訪，結果才能被肯定。在深入研究中必須嚴格把握適應癥、禁忌癥，不斷積累臨床經驗，精心準備防護措施來避免術中及術后出現并發癥。

微創治療不斷吸引著醫務工作者的探索，需更進一步認識、掌握及利用好脊柱微創技術，使微創治療的優勢充分體現出來，定會給脊柱結核患者帶來更好的治療效果。

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