基于快速康復外科理念下單孔胸腔鏡手術圍手術期的護理

孟莉 張治 董高悅

摘要：??目的??探討基于快速康復外科理念下單孔胸腔鏡手術在早期肺部腫瘤切除后的應用及護理。方法??選擇2019年1月-6月在江蘇省腫瘤醫院胸外科行傳統胸腔鏡手術的例患者作為對照組，按快速康復外科理念下肺部腫瘤護理常規進行護理。選擇2019年1月-6月的例單孔胸腔鏡手術患者為觀察組，同樣按快速康復外科理念下胸部腫瘤護理常規進行護理。觀察兩組患者在手術時間、術中出血量、早期下床活動時間、術后疼痛強度評分、引流管拔出時間、術后住院時間的差異。結果??單孔胸腔鏡手術的患者手術時間短、下床活動早、術后疼痛評分低、引流管拔除早、術后平均住院時間短，療效可靠。

關鍵詞： 快速康復理念;單孔胸腔鏡手術;圍手術期護理

【中圖分類號】R473 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-159-03

快速康復外科（enhanced recovery after surgery ，ERAS）是采用有循證醫學證據證明有效的圍手術期處理措施，減輕手術創傷的應激反應，減少手術并發癥，提高手術安全性和病人滿意度，從而達到快速康復的目的。2012年全球腫瘤流行病統計數據顯示，肺癌發病數為180萬人，死亡人數為150萬人，高居惡性腫瘤首位，嚴重威脅著人類的健康和生命。早期肺部腫瘤最有效的治療方法首選的是手術切除，最常見的是胸腔鏡手術。目前隨著醫療技術水平的不斷提高，手術器械的改進，微創理念深入人心，單孔胸腔鏡技術在胸外科手術中得到了迅猛的發展。我科自2019年1月-2019年6月，單人實施單孔胸腔鏡手術60例，其中男性39例，女性21例，年齡最小21歲，最大的78歲，平均54.3歲。把快速康復外科理念同單孔胸腔鏡手術相結合，達到1+1大于2的治療效果。實驗結果顯示快速外科康復理念聯合單孔胸腔鏡具有手術創傷小、療效可靠、恢復快、住院時間短、花費少，減輕了患者的痛苦和家庭負擔。我科在快速理念下結合單孔胸腔鏡手術后的患者進行圍手術期的護理，取得效果滿意。

1 ?資料與方法

1.1??一般資料：采取便利抽樣法選取2018年1-6月在我院胸外科接受胸腔鏡手術的112例患者進行研究。納入標準：入院CT結果顯示為：肺占位，或氣管鏡穿刺活檢已明確診斷;顱腦MRI、 骨掃描顯示無遠處轉移;無肺部疾病手術史;心電圖、肺功能、心臟彩超、動脈血氣分析及常規、生化、血凝四項、傳染病檢查正常可以接受手術。排除標準：全肺切除病人;合并其他重要臟器疾病;本院職工。共納入患者112例，其中男性78例，女性42例;年齡23-82歲，平均年齡54.3歲。采用隨機數字法將患者分為觀察組和對照組，其中觀察組60例，對照組52例，兩組患者的性別、年齡、病情、麻醉方式、手術方式等一般資料比較差異無統計學意義（P大于0.05），具有可比性。

1.2??方法

1.2.1 ?干預方法 ?兩組患者均遵循快速外科康復理念，在胸外科常規護理的基礎上應用各種已在胸外科證實有效的快速康復外科圍手術期護理措施對患者實施圍手術期護理。對照組采用傳統胸腔鏡手術，觀察組按單孔胸腔鏡手術方法進行手術。兩組患者圍手術期護理方法如下：

1.2.1.1 ?術前準備 完善的手術前準備是手術成功的重要步驟。手術前的評估重點是評估和矯正可能增加手術風險的生理和心理問題。根據患者病情給予個性化的健康教育、心理指導、呼吸道管理、疼痛相關教育、縮短術前禁食禁飲的時間、不常規進行腸道準備等。①針對患者的病情進行個性化的健康教育：與患者與家屬交談;詢問請教醫生;翻閱病例了解病情，已確診的疾病診斷及次要診斷;血氣分析或肺功能檢查，心電圖檢查了解各項檢查結果有無異常;根據患者情況實施個體化健康教育。②心理指導：認真耐心地解答患者所提出的問題，以減輕其不安的焦慮程度;用通俗易懂的語言，向患者及家屬解釋手術的意義;詳細介紹手術后的臥位、飲食、給氧、霧化吸入等各種治療的意義方法及配合要點，責任護士保持與患者及家屬的有效溝通，對于有嚴重心理問題影響睡眠的患者，請心理學組或者心理醫生會診，必要時給予鎮靜催眠藥物，確保患者飲食、睡眠正常并能積極的配合治療和護理。③呼吸道管理：有吸煙史患者術前戒煙至少一周，以減少呼吸道分泌物;已有肺部感染者，遵醫囑術前使用抗生素;保持呼吸道通暢，如痰液不易咳出，遵醫囑給予氧氣霧化吸入;鼓勵患者通過爬樓梯或吹氣球鍛煉肺功能，指導患者做腹式呼吸和有效咳嗽。④疼痛相關教育：快速康復外科強調圍手術期疼痛護理的重要性，因此在術前對患者進行疼痛知識教育，包括疼痛的定義、產生的原因、疼痛的性質、影響因素、疼痛強度的評估、以及緩解疼痛常用的方法等。學會使用常用的疼痛評估工具進行疼痛評分。⑤縮短術前禁食禁飲的時間：術前禁食的目的是預防麻醉期間由于胃內容物返流導致吸入性肺炎的發生。早在1999年美國麻醉醫師協會（ASA）已經推薦手術麻醉誘導前2h、6h、8h分別可以進食清流質、清淡飲食、肉類和高脂飲食是安全的，并在2011年、2017年對指南推薦證據進行更新，中華醫學會麻醉分會的相關指南也支持ASA推薦的時間。術前長時間禁食禁飲會造成病人口渴、饑餓、煩躁脫水及低血糖等，影響病人的營養狀況，降低患者手術的耐受力，同時常規灌腸會引起腸道菌群失調、腸道功能紊亂等，嚴重影響切口愈合，并增加術后腸管水腫以及腸麻痹的發生。因此，術前不做常規的腸道準備，術前晚正常飲食，術前6h禁食固體食物，術前晚口服腸內營養液400ml，術前2h口服腸內營養液瑞能400ml，術前2h禁飲。⑥皮膚準備：除毛發特別濃密外，不行常規的機械性備皮。修剪指甲胡須，術晨手術前半小時更換病員服。⑦其他準備 備血 遵醫囑做抗生素皮試實驗 術前晚18：00 術晨接入手術室前測量患者體溫 脈搏，如有異常及時匯報醫生。術前晚遵醫囑給予鎮靜催眠藥。

1.2.1.2 ?術中護理 ?①保溫毯的使用：有文獻報道，50%-70%的手術患者出現低體溫，是麻醉和外科圍手術期常見的并發癥。低體溫對手術患者產生很多不利影響，如：麻醉藥物代謝減慢、凝血功能障礙。術后切口感染等并發癥的發生。因此，本研究在術中均使用保溫毯，維持手術患者術中正常體溫。②控制性輸液 圍手術期液體治療是ERAS的重要組成部分，貫穿于圍手術期的過程，對于病人預后有重要影響。因此，術中本研究中除了術前注意避免脫水，縮短禁食禁飲時間，圍手術期均采取了目標導向性輸液的管理措施。根據病人液體丟失情況進行補液，實時監測血流動力學指標指導補液，術后盡早停止靜脈輸液，避免發生水電解質紊亂。③單孔胸腔鏡的使用 近年來，微創治療觀念已被外科廣泛接受，并成為21世紀外科發展的重要趨勢，而腔鏡技術是實現微創外科的重要途徑。與傳統的開胸手術相比，胸腔鏡手術切口小、出血少、術后疼痛輕微，患者恢復快的特點。本研究中，觀察組采用單孔胸腔鏡治療，對照組采用傳統三孔或者兩孔胸腔鏡治療。④超細胸腔引流管的使用：傳統胸腔鏡手術中常規使用24#、32#胸腔引流管，由于管徑較粗，患者舒適度較差。本研究中，對照組使用常規引流管，對照組使用16#超細胸腔引流管，由于管徑較細，增加了患者術后的舒適度。

1.2.1.3 ?術后護理 ?①術后呼吸道管理 患者術后全麻未清醒予去枕平臥位，頭偏向一側，術后6h予半臥位，每2h協助患者深呼吸和有效咳嗽。患者咳嗽時雙手交叉環保腹部固定傷口，避免因咳嗽胸壁震蕩引起患者疼痛。②早期進食 快速康復外科理念特別強調病人營養管理的重要性，患者全麻清醒后無惡心、嘔吐不適，即可飲水、流質飲食，可使用吸管，避免嗆咳。第二天即可逐漸過渡到半流、普食，少量多餐，前三天低脂飲食，以免引起胸腔引流液的異常。③早期下床活動 在多模式鎮痛的管理下，患者術后早期下床活動有利于組織細胞的新陳代謝，促進腸道功能的恢復、促進血液循環，防止靜脈血栓的發生，減少尿儲留、肺部并發癥的發生，還可以增強病人術后恢復的信心。因胸腔鏡手術患者手術切口小、創傷小、患者疼痛較輕，術后6h即可指導患者床上活動，鼓勵患者做上肢的內收、外展，下肢的踝泵運動。術后24h可在室內進行床邊活動，全范圍肩關節活動，循序漸進病房內散步，跟隨護理人員進行抗阻呼吸運動操，逐漸恢復到正常的活動。④多模式鎮痛 疼痛不僅可引起術后患者心動過速、心律失常、惡心等，還可以引起機體蛋白質合成緩慢，分解加速，不利于傷口愈合。此時，多模式鎮痛顯得格外重要。兩組患者術中均采取了全麻術后聯合使用疼痛自控泵（PCA）減輕術后24h內的急性痛，發揮協同作用，減少了阿片類藥物的累計用量，達到更好的鎮痛效果。術后使用VRS疼痛強度評分法，對患者進行疼痛強度評分，對疼痛評分大于4分以上的聯合使用非甾體類抗炎藥進行輔助治療，確保患者休息時無痛、下床活動無痛、夜間睡眠時無痛。⑤預防深靜脈血栓 術后均對患者進行Auter深靜脈血栓（DVT）危險程度評分，低危（<11分），指導床上進行踝泵運動：中危（11-14分）手術后開始抗血栓處理，健康宣教、指導床上進行踝泵運動;高危患者（≥15分）除使用藥物治療外，必要時聯合機械措施，如間隙性充氣壓縮泵、彈力襪等。⑥引流管路的管理 術中保持留置尿管通暢，除老年男性，前列腺功能障礙患者外，均于術后第一天晨拔除尿管，早期拔除尿管，減少其對尿道的不良刺激和不適感，降低了尿道感染的風險。尿管拔除前先行夾管，鍛煉膀胱功能，拔除尿管后，做好會陰護理，觀察患者自主排尿情況，如有異常采用誘導排尿法輔助排尿，必要時匯報醫生進行處理。快速康復外科提倡外科手術優化引流管的使用，放置引流管容易增加患者的心理負擔，下床活動行動不便，影響患者早期下床活動與功能鍛煉，降低了患者的舒適度，還會引起導管相關性感染的發生。術后妥善固定引流管，保證引流通暢，防止引流管受壓、扭曲、堵塞，下床活動時引流瓶高度低于患者膝蓋水平，嚴密觀察引流液的色、量，每班記錄，如有異常及時匯報醫生處理。當胸腔引流液小于300ml時即可拔除引流管，觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難等不適反應。

1.2.2 ?觀察指標 ?手術時間、術中出血量、患者術后的疼痛評分;術后首次下床活動的時間;患者術后并發癥情況：包括術后出血、感染、支氣管胸膜瘺的發生;患者術后平均住院的時間。

1.2.3 ?統計學分析 ?兩組數據均采用SPSS22.0軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（xx±S）表示，兩組間比計數資料使用檢驗，以P小于0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?兩組患者臨床觀察指標比較（見下表）

2.2 ?所有手術患者中除一列術后乳糜胸患者，使用生長抑素保守治療后，順利出院。其他手術患者均按計劃完成手術，手術時間短、術中出血量一般在50ml左右、術后疼痛較輕，在綜合疼痛控制下，疼痛評分≤3分。下床活動早，一般手術后24h均已下床活動。經過早期運動和康復訓練，術后患側肩關節活動術后逐漸恢復正常。患者平均留置引流管時間短，術后3-4天拔除胸管，經觀察無胸悶、氣喘后即可出院，術后住院時間短，術后電話回訪患者出院后恢復良好，患者滿意度較高。

3 ?討論

加速外科康復是指在圍手術期采用一系列具有循證醫學證據的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷和應激反應，以減少術后并發癥，縮短住院時間，降低醫療費用，促進患者康復。隨著微創技術的不斷發展，單孔胸腔鏡應運而生，大量臨床實踐證明，在保證肺癌根治性和安全性的前提下，單孔胸腔鏡手術在術后疼痛，創傷方面具有顯著的優勢。快速康復外科理念聯合單孔胸腔鏡手術，在基于快速康復外科理念下圍手術期優化護理措施的配合下，療效安全、可靠、手術創傷更小，切口更為美觀、手術時間短、術后疼痛輕、下床活動早、術后恢復快、術后住院時間短、醫療費用低 ，值得臨床推廣使用。但是這種手術也有其局限性，需要術者掌握嫻熟的腔鏡下處理血管和清掃淋巴結的關鍵技術，難以完整的切除巨大的腫瘤。

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通訊作者：孟莉，女，本科，主管護師，研究方向：胸外科腫瘤護理