經皮穴位電刺激改善人工全膝關節置換術后疼痛臨床研究

陳飄飄 謝文鵬 呂文學 顏冰 邱紅明

摘要 目的：評價經皮穴位電刺激對于全膝關節置換術后的鎮痛效果。方法：選取2018年6月至2018年9月山東省中醫院收治的關節骨科行單側全膝關節置換術（TKA）的患者50例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組25例。對照組患者術后采用自控靜脈鎮痛、塞來昔布口服鎮痛。觀察組在對照組的基礎上于術前30 min及術后1～7 d功能康復鍛煉前30 min行經皮穴位電刺激治療。采用疼痛視覺模擬（VAS）評分評估2組患者術后第1、2、3、5、7天患膝靜息狀態疼痛程度及第3、5、7天行功能康復鍛煉時患肢疼痛程度，觀察2組患者第3、5、7天患膝關節活動度，并記錄術后惡心、嘔吐的發生率。結果：在術后第1、2、3、5、7天靜息狀態下患膝疼痛VAS評分觀察組均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;術后第3、5、7天行功能鍛煉時患膝疼痛VAS評分觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;術后第3、5、7天膝關節的活動度觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組術后惡心、嘔吐發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：經皮穴位電刺激可以緩解全膝關節置換術后早期患膝靜息狀態及功能活動時的疼痛，并可增加膝關節活動度，降低術后惡心、嘔吐發生率。

關鍵詞 經皮穴位電刺激;全膝關節置換術;疼痛;靜脈鎮痛;塞來昔布

Abstract Objective：To investigate the analgesic effect of transcutaneous electric acupoint stimulation（TEAS）on early stage after total knee arthroplasty（TKA）.Methods：A total of 50 patients who underwent unilateral TKA in the Department of Joint Orthopaedics，Shandong Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2018 to September 2018 were randomly divided into an observation group and a control group.The control group：self-controlled intravenous analgesia and celecoxib were used after operation.On the basis of the control group，the observation group received transcutaneous acupoint electrical stimulation 30 minutes before operation and 30 minutes before functional rehabilitation exercise 1-7 days after operation.Visual analogue pain scale（VAS）was used to evaluate the pain degree of knee resting state on the 1st，2nd，3rd，5th，7th day after operation and limb pain on the 3rd，5th and 7th day after functional rehabilitation exercise.The knee joint activity on the 3rd，5th and 7th day was observed.The use of emergency adjuvant analgesics 72 hours after operation was recorded.Nausea and vomiting were recorded.Results：The VAS scores of knee pain in rest state in the observation group were lower than those in the control group on the 1st，2nd，3rd，5th and 7th day after operation，with statistical significance（P<0.05）; The VAS scores of functional exercise in the observation group were lower than those in the control group on the 2nd，3rd，5th and 7th day after operation，with statistical significance（P<0.05）; and the activity of knee joint in the observation group on the 3rd，5th and 7th day after operation was higher than that in the control group，with significant difference（P<0.05）.The incidence of nausea and vomiting in the observation group was lower than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Transcutaneous acupoint electrical stimulation can relieve the pain of knee resting state and functional activity in the early stage after total knee arthroplasty，increase the range of motion of knee joint，and reduce the incidence of nausea and vomiting after total knee arthroplasty.

Key Words Transcutaneous electric acupoint stimulation; Total knee arthroplasty; Pain; Intravenous analgesia; Celecoxib

中圖分類號：R246.2;R274.9文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.051

隨著人類壽命的延長，老年膝骨性關節炎的發病率呈上漲趨勢[1]，作為膝關節終末期病變的治療方法，全膝關節置換術（Total Knee Arthroplasty，TKA）技術手段也日漸臻熟，可以重建膝關節的活動功能，提高患者的生命質量。但由于人工全膝關節置換術患者年齡大、手術創傷大、圍術期應激反應及炎性反應重等原因，術后早期患膝疼痛是一個值得重視的問題。一方面疼痛給患者帶來了巨大的心理負擔，另一方面大大降低了患者在術后早期行功能康復鍛煉的依從性，進而降低患膝術后功能活動度。目前，臨床上多采用口服非甾體類抗炎藥及患者自控靜脈鎮痛等方式鎮痛[2]，在此基礎上如何最大限度地降低患者術后疼痛便成為了研究的焦點。經皮穴位電刺激（Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation，TEAS）在中醫針灸理論基礎上結合經皮神經電刺激療法，舒經活絡、激發經氣，作為術后鎮痛的補充手段，可有效緩解術后疼痛[3]。究其本質，有實驗證明經皮穴位電刺激可有效提高患者痛閾、降低患者術后疼痛[4]，并且具有操作簡便，患者易接受，易推廣等特征。本研究旨在觀察TEAS對行TKA患者術后鎮痛效果及關節活動度的臨床療效，為中醫療法干預減輕術后疼痛提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2018年9月山東省中醫院收治的關節骨科行單側全膝關節置換術（TKA）的患者50例作為研究對象（所有手術均由同一手術團隊完成），按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組25例。2組患者病例在性別、年齡、術前HSS評分、術前行走時VAS評分等一般資料上比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準 1）符合膝骨性關節炎診斷標準，診斷標準參考中華醫學會骨科學分會骨關節炎診治指南（2007年版）[5]，初次行單側TKA;2）年齡50～80歲;3）身體條件能耐受手術，無重大內科疾病;4）能充分理解VAS評分及HSS評分，同意進入該臨床研究。

1.3 排除標準 1）麻醉方式為全麻或者術后給予股神經阻滯;2）患者伴有腰間盤突出癥等其他部位疼痛;3）患者有神經系統功能缺陷或精神疾病;4）有乙醇、毒品濫用史;5）依從性差，不能遵醫囑者。

1.4 治療方法 所有患者入院完善相關檢查后，由同一手術團隊在硬腰聯合麻醉下為患者行單側全膝關節置換術，術中麻醉用藥相同，術前術后處理措施如下：對照組患者術后給予患者靜脈自控鎮痛泵，維持至術后72 h，口服塞來昔布0.2 g/次，1次/d;靜脈滴注泮托拉唑40 mg/次，1次/d。術后患膝中立位，冰袋冷敷。術后第1天指導患者進行踝泵練習，術后第3天患者坐床邊在醫師輔助下進行被動膝關節活動屈伸功能康復鍛煉。觀察組在對照組處理的基礎上增加經皮穴位電刺激干預，麻醉前30 min、術后第1、2、3、4、5、6、7天功能康復鍛煉前行30 min經皮穴位電刺激。穴位選擇：按循經取穴、局部取穴原則取雙側內關、合谷，患膝血海、梁丘、陰陵泉、足三里。經皮穴位電刺激儀器選用長城牌脈沖電療儀，型號：KWD-808I，頻率采用2～100 Hz疏密波，強度為患者感覺穴位有酸麻脹痛感，多在5 mA上下。

1.5 觀察指標 1）疼痛程度：采用疼痛視覺模擬（VAS）評分法[6]：用0～10數字表示，0為無痛，10為劇痛，數字越大疼痛越劇烈。對術后第1、2、3、5、7天患膝靜息狀態疼痛VAS評分及第3、5、7天行功能康復鍛煉時患肢疼痛VAS評分進行評估。2）術后膝關節被動活動度：分別于術后第3、5、7天在功能康復時使用量角器測量患膝被動活動度。3）并發癥情況：記錄術后72 h內出現惡心、嘔吐情況的人數。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗;計數資料用例（%）表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者靜息狀態下VAS評分比較 在術后第1天，患者自我感覺疼痛程度最大，在術后第2、3、5、7患者靜息痛逐漸減輕;組間進行比較，在術后第1、2、3、5、7天觀察組VAS評分均低于對照組，分別進行t檢驗，2組患者間差異有統計學意義（P<0.05），表明經皮穴位電刺激可減輕TKA術后患膝靜息狀態下疼痛。見表2。

2.2 2組患者功能鍛煉狀態下VAS評分比較 2組患者患者均在術后第3天開始行功能康復鍛煉，在第3、5、7天觀察組VAS評分均低于對照組，分別進行t檢驗，2組患者間差異有統計學意義（P<0.05），表明經皮穴位電刺激可減輕TKA術后患膝行功能鍛煉時的疼痛。見表3。

2.3 術后2組患者膝關節被動活動度比較 測量術后第3、5、7天的患膝被動活動度結果，在術后第3、5、7天觀察組患膝被動活動度均高于對照組，對2組患者數據分別進行t檢驗，2組患者間差異有統計學意義（P<0.05）。表明在經皮穴位電刺激的干預下行被動功能鍛煉，可提高患膝的被動活動度。見表4。

2.4 術后2組患者不良反應的比較 統計術后出現惡心、嘔吐人數，觀察組發生2例，低于對照組的9例，差異有統計學意義（P<0.05）。經皮穴位電刺激可有效降低TKA術后惡心、嘔吐發生率。

3 討論

TKA術后，患膝局部受到傷害性刺激，產生炎性反應釋放大量的炎性反應遞質，一方面炎性反應遞質如PGE2、緩激肽、P物質等直接刺激外周感覺神經纖維引起疼痛，另一方面，組胺、緩激肽等物質使血管通透性增加，內皮損傷，導致局部微循環平衡遭到破壞，引起局部組織水腫、發熱，造成患者不適。目前，多模式鎮痛已成主要研究方向[7]，在降低炎性反應遞質、阻斷疼痛信號傳輸通路、提高患者痛閾等多方面、多靶點進行多環節協同鎮痛。如口服選擇性COX-2抑制劑、局部使用浸潤麻醉、股神經阻滯、靜脈患者自控鎮痛等已被越來越多的學者重視。但各種方案均有其限制性，阿片類、激素類藥物的使用會增加老年患者術后不良事件發生的風險，股神經阻滯無法對膝關節后方神經進行阻滯，鎮痛不全[8]，且會降低股四頭肌肌力，不利于后期膝關節功能康復[9]。

經絡學說為中醫學理論基礎之一認為經絡可以通行氣血、溝通表里、調節臟腑器官功能活動等作用。手術創傷造成經絡受損，氣血運行失道，聚于局部，不通則痛。故治療上應以激發經氣、疏通經絡、調節氣血為主。近些年來，關于針刺鎮痛的研究肯定了針刺在術后的鎮痛及降低術后惡心、嘔吐發生率的效果，并初步闡明了其原理[10-12]。謝晶軍[12]研究發現，經皮穴位電刺激大鼠足三里、合谷等穴可明顯提高大鼠痛閾，并可持續至電刺激結束后40 min。鄭榮芝[13]研究發現經皮穴位電刺激合谷穴、足三里穴可明顯降低全麻下行子宮全切患者術后惡心、嘔吐等不良反應發生率。究其原理，韓濟生[14]認為有如下2點：一種學說認為傳遞觸覺信號包括針刺信號的粗纖維興奮后到達脊髓可抑制傳遞痛覺信號的細纖維的信號傳遞，從而可通過針刺來減輕疼痛，即“疼痛閘門控制理論”。另一種理論認為針刺可使機體產生神經肽（包括阿片肽等）等物質產生鎮痛效果。

韓濟生院士研發的經皮穴位電刺激治療儀在臨床研究中證實，經皮穴位電刺激具有和針刺同樣的鎮痛效果[14]，使用頻率2～100 Hz疏密波可使腦、脊髓釋放大量腦啡肽、內啡肽，使脊髓釋放大量強啡肽，3種肽類物質協同鎮痛，產生最大的鎮痛效果。因而本研究選用的電刺激參數為頻率2～100 Hz疏密波，強度為患者感覺穴位有酸麻脹痛感，多在5 mA上下。而對于電刺激部位的選擇，有研究表明，選取穴位進行電刺激比選取其他非穴位部位（如穴位旁開2 cm或者同一脊髓階段不同位置）更能減輕術后疼痛、更能降低術后不良事件（惡心、嘔吐等）發生率[15-18]。故本臨床研究選取了內關、合谷、血海、梁丘、陰陵泉、足三里等穴位。內關穴具有益心安神、鎮靜止痛、和胃降逆止嘔之功效;合谷穴屬手陽明大腸經，激發全身氣血運行;血海穴、梁丘穴、陰陵泉穴治療膝關節腫痛具有行氣活血、通利關節、溫經止痛之效;足三里為足陽明胃經合穴，即可疏通下肢郁結之氣，亦可生發胃氣、降逆止嘔。諸穴配伍，即能緩解TKA術后患肢疼痛，也能寧心安神，降低麻醉后惡心、嘔吐發生率。對于經皮穴位電刺激持續時間、介入時機的選擇，韓濟生[14]指出，若電刺激時間過長，機體則會產生耐受效應，降低其鎮痛效果，時間以30 min為宜;而經皮穴位電刺激帶來的痛閾提高在40 min時會達到最高峰。本臨床研究選擇的介入時間為行膝關節功能鍛煉前進行30 min穴位電刺激，以求達到最大的鎮痛效果。

本研究結果顯示，經皮穴位電刺激能夠有效緩解全膝關節置換術后患肢靜息狀態及功能鍛煉狀態下關節疼痛，提高膝關節術后的被動活動度，原因可能為疼痛程度降低，患者行膝關節被動功能活動鍛煉時耐受度增加，早期進行規范性功能康復鍛煉可提高關節周圍組織的延展性，降低關節周圍瘢痕組織粘連，提高患膝活動度，增加手術滿意度[19]。在術后惡心、嘔吐發生率方面，觀察組低于對照組。

綜上所述，經皮穴位電刺激可以降低患者術后疼痛程度，降低患者心理負擔，能盡早使關節活動功能達到滿意程度。同時，經皮穴位電刺激可保持術區皮膚完整性，對比于針刺避免了術區感染風險，易于被患者及醫師接受。本研究的局限性在于疼痛程度采用VAS評分，實驗數據的客觀性不足;另一方面，樣本量偏少，有待進一步擴充樣本量進行驗證。

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（2019-01-02收稿 責任編輯：王明）