循經針刺對偏頭痛的即刻療效及其機制探討

于秀鳳 田立軍

摘要 目的：觀察循經針刺治療偏頭痛患者的即可療效，并通過檢測降鈣素基因相關肽（CGRP）、血漿內皮素（ET）和五羥色胺（5-HT）的表達情況探討其機制。方法：選取2017年2月至2018年2月天津中醫藥大學附屬武清中醫院收治的偏頭痛患者85例作為研究對象，根據隨機數字表法將患者分為觀察組（n=43）和對照組（n=40），排除不良反應的5例，2組均為40例，觀察組予以循經針刺法針刺少陽經的角孫、風池、外關、陽陵泉和丘墟穴，對照組予以非經非穴治療。于治療前及治療后0.5、1、2和4 h進行偏頭痛積分和VAS（視覺模擬量表評分）評估;采用放射免疫法檢測降鈣素基因相關肽（CGRP）和血漿內皮素（ET），利用ELISA（酶聯免疫吸附劑測定）檢測五羥色胺（5-HT），觀察2組患者治療前和治療后4 h的表達情況，探討循經針刺的療效機制。記錄研究過程中存在的不良反應。結果：1）觀察組循經針刺對偏頭痛的臨床有效率是90.00%，對照組是67.50%，觀察組的臨床有效率優于對照組，2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。2）2組治療后0.5、1、2和4 h的偏頭痛積分和VAS評分均較治療前下降（P<0.05），僅治療后2 h及治療后4 h的偏頭痛積分和VAS評分較對照組低（P<0.05）。3）2組治療前CGRP和ET的表達差異無統計學意義（P>0.05）;與治療前比較，2組治療4 h后均可下調CGRP和ET的表達水平（P<0.05）;觀察組治療后CGRP和ET的下調水平優于對照組（P<0.05）。4）2組治療前5-HT的表達無比較，差異統計學異議（P>0.05）;與治療前比較，2組治療4 h后均上調5-HT的表達水平（P<0.05），其中觀察組優于對照組（P<0.05）。5）研究過程中5例患者出現不良反應，其中觀察組出現3例（暈針2例+局部出血1例），對照組2例（暈針1例+局部出血1例）。暈針患者平臥取針后即可恢復，局部出血則以局部按壓進行止血處理。整個研究過程中均未出現嚴重不良反應。結論：循經針刺治療偏頭痛患者的即刻療效于治療后0.5 h癥狀開始緩解，于治療后4 h療效最佳，其即刻療效可能與上調CGRP和5-HT表達水平和下調ET表達水平有關。

關鍵詞 循經針刺;偏頭痛;即刻療效;機制;降鈣素基因相關肽;血漿內皮素;酶聯免疫吸附劑測定;五羥色胺

Abstract Objective：To observe the therapeutic effects of meridian acupuncture on patients with migraine，and to investigate the mechanism of the expression of calcitonin gene related peptide（CGRP），plasma endothelin（ET）and five serotonin（5-HT）.Methods：From February 2017 to February 2018，85 cases of migraine patients were diagnosed in the outpatient department of Neurology Department of Tianjin University of Chinese Medicine Affiliated Wuqing Traditional Chinese Hospital were selected and randomly divided into 43 cases in the observation group and 40 cases in the control group according to the random digital table method.After excluding the 5 cases of adverse reactions，the 2 groups had 40 cases in each.The observation group was given acupuncture at Jiaosun（SJ20），Fengchi（GB20），Waiguan（SJ5），Yanglingquan（GB34）and Qiuxu（GB40）along shaoyang meridian，and the control group was given non-acupoint or non-meridian acupuncture therapy.The migraine scores and VAS（visual analog scale）were evaluated before and 0.5 h，1 h，2 h and 4 h after treatment.Radioimmunoassay was used to detect calcitonin gene related peptide（CGRP）and plasma endothelin（ET）and the five hydroxyserine（5-HT）was detected by using ELISA（enzyme-linked immunosorbent assay）.The expression was observed before and 4 h after treatment.The mechanism of acupuncture along meridians was discussed.Finally，the adverse reactions during the study were recorded.Results：1）The clinical effective rate of acupuncture on migraine was 90% in the observation group and 67.50% in the control group.The clinical efficiency of the observation group was better than that of the control group.The difference was statistically significant（P<0.05）after the chi square test.2）The scores of migraine and VAS of 0.5 h，1 h，2 h and 4 h were decreased than those before treatment（P<0.05）.The migraine score and VAS score of 2 h and 4 h were lower than those in the control group after treatment（P<0.05）.3）There was no significant difference in the expression of CGRP and ET before treatment in the two groups（P>0.05）.Compared with before treatment，the expression level of CGRP and ET after the treatment of 4 h decreased in the 2 groups（P<0.05），and the lower levels of CGRP and ET after treatment in the observation group were better than those of the control group（P<0.05）.4）There was no significant difference in the expression of 5-HT before treatment in the 2 groups（P>0.05）.Compared with before treatment，the expression level of 5-HT was up-regulated in the 2 groups after the treatment of 4 h（P<0.05），and the observation group was superior to the control group（P<0.05）.5）In the course of the study，5 patients had adverse reactions，of which there were 3 cases in the observation group（1 case of needle sickness，and 2 cases of local bleeding），and 2 cases in the control group（1 case of needle sickness and 1 case of local bleeding）.The patient with needle sickness can recover when withdrawing the needle lying on the back.Local bleeding was processed with local press for stopping bleeding.No serious adverse reactions occurred during the whole study.Conclusion：The immediate effect of meridian acupuncture on migraine is relieving the symptoms after 0.5 h′s treatment，and the effect is best after treatment of 4 h.The immediate effect may be related to the up-regulation of CGRP and 5-HT expression and the down-regulation of ET expression.

Key Words Acupuncture along meridians; Migraine; Immediate effect; Mechanism; Calcitonin gene-related peptide; Plasma endothelin; Enzyme-linked immunosorbent assay; Five hydroxytryptamine

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.050

臟腑、經絡之氣輸注于體表的而形成的特殊部位，被稱為穴位，其是針刺經絡理論的重要組成部分之一。從生理角度來說穴位是氣血運行的轉輸點[1]，從病理角度上來說穴位是內外疾病的傳導點[2]，從診斷的角度來說穴位是反映疾病癥候的異態點[3]，從治療的角度來說穴位是針灸施治的關鍵刺激點，通過針灸干預刺激穴位，從而進一步激發經氣而調動人機體內在的正氣，調和陰陽，防御疾病和自我修復能力[4]?；凇敖浢}所過，主治所及”這一針灸的最基本治療規律，從古至今循經取穴進行針刺干預被認為是有效的針刺干預方法。本研究中偏頭痛是一種以反復發作性頭痛為特征的疾病，常伴有惡心、嘔吐、畏聲、畏光等植物神經癥狀，歐美研究發現偏頭痛的發病率存在性別差異，一般女性的發病率高于男性[5-6]，亞洲女性偏頭痛的患病率是男性的2倍[7]，而我國偏頭痛的年發病率接近15%[8]，其中女性患者是男性患者的4倍[8]，偏頭痛具有反復發作和遷延難愈等特性，嚴重影響患者的生命質量。從中醫學角度分析，偏頭痛屬于“偏頭風”范疇，其發病部位多在頭顳側分布區，歷代醫家及現代針灸教材和針灸研究中多以少陽經循經取穴針刺偏頭痛患者，研究顯示[9-10]，偏頭痛循經取穴存在臨床效應，然而對于循經針刺偏頭痛的即刻效應研究較少，由此，本課題基于循經針刺治療偏頭痛患者，對其即刻效應和機制進行深入探討?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年2月天津中醫藥大學附屬武清中醫院收治的偏頭痛患者85例作為研究對象，根據隨機數字表法將分為觀察組（n=43）和對照組（n=40），排除不良反應的5例數據后，2組均為40例。2組患者年齡、性別、病程、頭痛嚴重程度、頭痛發作頻率和頭痛持續時間等基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照2004年國際頭痛學會和2011年中國偏頭痛診斷治療指南制定的偏頭痛診斷標準及頭痛嚴重程度診斷標準;其中Ⅱ級為中度偏頭痛，植物神經反應較輕微，尚可正?；顒?Ⅲ級為重度頭痛，植物神經反應較嚴重，需臥床休息[11-12]。

1.2.2 中醫診斷標準 參照國家中醫藥管理局發布的中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》中“偏頭風”的診斷標準[13]。

1.3 納入標準 1）偏頭痛反復發作病史在1年以上，頭痛發作持續時間每個月超過10 h且經影像學CT和/或MRI掃描均未見異常;2）偏頭痛的發作多以單側頭部搏動性跳痛，脹痛等為主，具有擴展性，可患及對側;3）植物神經反應可見惡心和/或嘔吐;部分患者存在畏光、畏聲等情況;4）入組患者均于偏頭痛發作期且自愿參加并簽知情同意書。

1.4 排除標準 腦部實質性疾病患者，偏頭痛合并有心血管疾病、精神病等嚴重原發性疾病的患者。

1.5 脫落與剔除標準 1）受試者發生并發癥或嚴重不良反應，不宜繼續接受試驗，予以剔除脫落處理。2）受試者依從性差，未完成所有療程治療，予以剔除脫落處理。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組 循經取穴的穴位定位參照中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》取少陽經的角孫、風池、外關、陽陵泉和丘墟共5個穴位，針刺操作均參照新世紀全國中醫藥院校規劃教材石學敏主編的《針灸學》，常規穴位消毒后，以雙手進針法進針，提插捻轉得氣后，留針30 min，1次/d。

1.6.2 對照組 穴位和操作方法參照教材同觀察組，采用非經非穴的方法，取角孫和率谷連線中點、風池和安眠連線中點、外關旁開1寸處于少陽和太陽經的中點、陽陵泉旁開1寸處于少陽和太陽經的中點、丘墟和解溪連線中點。留針30 min，1次/d。

1.7 觀察指標

1.7.1 偏頭痛積分 1）頭痛發作次數：當發作次數為0～5次時依次對應的積分為0～5分;6次及以上積分計為6分。2）頭痛程度：0分為沒有頭痛發生;2分為存在輕度疼痛;4分為存在中度疼痛;6分為存在重度疼痛。3）頭痛持續時間：頭痛持續時間低于12 h為2分;頭痛持續時間介于12 h、48 h之間為4分;頭痛持續時間大于48 h為6分;4）植物神經反應：惡心和/或嘔吐;畏光、畏聲等情況;患者存在一項積1分，此項總分4分。偏頭痛積分為頭痛發作次數、頭痛程度、頭痛持續時間和植物神經反應綜合積分的總和，偏頭痛積分評估于治療前及治療后0.5、1、2和4 h進行評估。

1.7.2 量表評估疼痛程度 視覺模擬量表評分（Visual Analogue Scale，VAS）評估偏頭痛患者的疼痛程度，于治療前、治療后0.5、1、2和4 h進行VAS評估。

1.7.3 放射免疫法檢測降鈣素基因相關肽（CGRP）和血漿內皮素（ET） 于治療前和治療后4 h分別采集觀察組和對照組患者靜脈血5 mL，所采用的采血管中再加入10%EDTA-Na2和抑肽酶混合均勻后，在4 ℃的低溫離心機器上進行離心，轉速為3 000 r/min，離心10 min，取分離血漿進行放射免疫法測定CGRP和ET，嚴格按照CGRP和ET放射免疫試劑盒（南京信帆生物技術有限公司）說明書進行操作，采用智能放射免疫γ測量儀（中科院上海原子核研究所日環儀器廠，型號SN-682）由專業人士進行測定血漿CGRP和ET的表達水平。

1.7.4 ELISA（酶聯免疫吸附劑測定）檢測五羥色胺（5-HT） 于治療前和治療后4 h分別采集觀察組和對照組患者靜脈血5 mL，所采用的采血管中再加入10%EDTA-Na2和抑肽酶混合均勻后，在4 ℃的低溫離心機器上進行離心，轉速為3 000 r/min，離心10 min，取上清液根據ELISA試劑盒（上海西塘生物試劑有限公司）測定5-HT的表達情況。

1.7.5 不良反應 記錄循經針刺研究過程中的不良反應情況。

1.8 療效判定標準 1）臨床控制：治療后偏頭痛積分減少程度>70%;2）顯效：治療后偏頭痛積分減少程度>50%;3）有效：治療后偏頭痛積分減少程度在20%～50%之間;4）無效：治療后偏頭痛積分減少程度<20%。

1.9 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗或秩和檢驗;計數資料采用百分比/率（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組臨床有效率90.00%，對照組為67.50%，2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者治療前后偏頭痛積分和VAS評分比較 2組患者治療后0.5、1、2和4 h的偏頭痛積分和VAS評分均較治療前有所降低（P<0.05），觀察組治療后2、4 h偏頭痛積分和VAS評分與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者治療前后CGRP和ET的比較 2組患者治療前CGRP和ET表達比較，差異無統計學意義（P>0.05）;與治療前比較，2組治療后4 hCGRP和ET表達水平均下調（P<0.05）;觀察組治療后對CGRP和ET的下調作用優于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者治療前后5-HT表達比較 2組患者治療前5-HT的表達比較，差異無統計學意義（P>0.05）;與治療前比較，2組治療后4 h均可上調5-HT表達水平（P<0.05），觀察組優于對照組（P<0.05）。見圖1。

2.5 2組患者不良反應情況比較 本課題研究過程中5例患者出現不良反應，其中觀察組出現3例（暈針2例+局部出血1例），對照組2例（暈針1例+局部出血1例）。暈針患者平臥取針后即可恢復，局部出血以局部按壓進行止血處理。研究過程中均未出現嚴重不良反應。

3 討論

從古代文獻和現代文獻來看，偏頭痛在針灸治療過程中的選穴用穴仍有明顯的循經取穴的規律，主要以手、足少陽經上穴位為主。偏頭痛因風、寒、濕、痰等內外致病因素，導致頭部患病部位出現局部的經脈阻滯不通，不通則痛而出現疼痛的癥狀，各經絡中以少陽經脈阻滯為主，因此偏頭痛的治療多以宣散少陽，行氣活血和通絡止痛作為治療原則，本研究循經針刺選取少陽經特定穴：風池、角孫、外關、陽陵泉、丘墟。首先去近端穴位風池，風池因其實足少陽經膽經與陽維的交會穴，故而能夠平肝熄風、疏風解表;配伍近端穴位角孫，角孫是手足少陽的交會穴，可助風池平肝熄風解表，更具有清熱的作用。遠端輔助配穴外關、陽陵泉、丘墟，外關既是手少陽的絡穴又是八脈交會穴，通陽維，助近端穴位通絡止痛，清熱解表;陽陵泉為足少陽的合穴及下合穴，深入調節六腑之氣，疏肝利膽，使氣出入有道，順暢舒筋;丘墟為足少陽的原穴，與外關、陽陵泉配伍即為原絡合相配，使原氣經三焦通達全身，扶正祛邪。5個穴位的遠近配穴配伍，共湊平肝熄風、扶正祛邪、通絡止痛的功效。本研究結果顯示，循經針刺治療偏頭痛患者，能即刻有效降低偏頭痛積分和VAS評分，改善偏頭痛患者的臨床癥狀。

為進一步探討循經針刺偏頭痛的即可療效機制，研究從血管源學說角度入手。血漿CGRP為人體痛覺調節過程中非常重要的生物活性物質之一，由于CGRP的舒張血管作用，因此研究人員認為其與搏動樣頭痛的癥狀產生密切相關[14]。有研究顯示[15]通過針刺干預偏頭痛患者降低了偏頭痛患者血漿中CGRP的表達水平，CGRP可以激發神經-內分泌系統調節血管內皮功能，進一步改善血管舒縮功能的紊亂狀態，從而起到止痛作用。ET是內皮收縮因子，它通過促進血管收縮和平滑肌細胞的增殖分裂，和CGRP協同作用引起局部血管的強烈收縮[16-17]。此外，神經遞質的失調也是引起偏頭痛患者頭部疼痛的因素，當偏頭痛患者處于發作期的時候，血小板中釋出5-HT，但是這種釋放只能引起血漿和血清中的5-HT一過性升高，之后釋放出的5-HT則會附著于血管壁上，這時候血漿和血清的5-HT濃度下降，引起偏頭痛患者頭皮血管反跳性擴張出現頭痛的癥狀[18]。有研究顯示[19]針刺法治療偏頭痛可有效增加5-HT表達的升高，降低血小板聚集率，改善頭痛癥狀;也有研究證明[20-21]，針刺通過興奮中樞核通過下行纖維釋放5-HT，上調的5-HT進一步抑制脊髓背角而起到鎮痛作用。本研究結果顯示，循經針刺治療偏頭痛患者，治療4 h后均下調CGRP和ET的表達水平，同時上調5-HT的表達水平。從本研究結果提示，循經針刺作為治療偏頭痛的有效手段，療效佳，安全性強，研究中未見嚴重不良反應，可在臨床推廣使用。

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（2018-04-28收稿 責任編輯：芮莉莉）