平肝滌痰通絡湯聯合通腦活絡針刺法治療急性腦梗死及對神經功能的影響

夏溪 趙楊 梁艷 王琳 曹麗君 倪衛東

摘要 目的：探討平肝滌痰通絡湯聯合通腦活絡針刺法治療急性腦梗死（ACI）及對神經功能的影響。方法：選取2017年2月至2018年6月在南京中醫藥大學第三附屬醫院腦科治療的ACI患者115例作為研究對象，隨機分成湯劑組（n=58）和聯合組（n=57）。在常規西醫治療的基礎上，湯劑組采用平肝滌痰通絡湯，聯合組采用平肝滌痰通絡湯聯合通腦活絡針刺法。觀察和比較2組患者的有效率、神經功能、斑塊面積、勁動脈內膜中層厚度（IMT）及內皮功能等指標。結果：治療后，聯合組患者的總有效率為94.83%，湯劑組患者的總有效率為82.46%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）;治療2周和4周后，2組患者的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、腦鈉肽前體N-末端肽（NT-proBNP）、S-100、斑塊面積和IMT大小均低于治療前（P<0.05），且聯合組患者上述指標的改善較針刺組顯著，差異有統計學意義（P<0.05）;治療2周和4周后，2組患者的血管內皮素（ET）水平均低于治療前，一氧化氮（NO）及降鈣素基因相關肽（CGRP）水平均高于治療前（P<0.05），且聯合組患者的ET水平顯著低于針刺組，而NO和CGRP水平顯著高于針刺組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在常規西醫治療的基礎上，平肝滌痰通絡湯聯合通腦活絡針刺法治療ACI，能有效改善患者神經功能缺損，更好地抑制動脈斑塊形成，減少IMT厚度和保護血管內皮功能，更有利于患者預后。

關鍵詞 急性腦梗死;平肝滌痰通絡湯;通腦活絡針刺法;神經功能;內皮功能;勁動脈內膜中層厚度

Abstract Objection：To investigate the effects of Pinggan Ditan Tongluo Decoction combined with acupuncture of unblocking the brain and quickening the collaterals on acute cerebral infarction（ACI）and neurological function.Methods：A total of 115 patients with ACI admitted in the department of brain in our hospital from February 2017 to June 2018 were randomly divided into a decoction group and a combination group，including 58 cases in the decoction group and 57 cases in the combination group.On the basis of conventional western medicine treatment，the decoction group was treated with Pinggan Ditan Tongluo Decoction，and the combination group was treated with Pinggan Ditan Tongluo Decoction combined with acupuncture of unblocking the brain and quickening the collaterals.Indicators like effective rate，neurological function，plaque area，carotid intima-media thickness（IMT）and endothelial function of the 2 groups were observed and compared.Results：After the treatment，the total effective rate was 94.83% in the combination group and 82.46% in the decoction group.The difference between the 2 groups was statistically significant（P<0.05）.After 2-week and 4-week treatment，the National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）score，brain natriuretic peptide precursor N-terminal peptide（NT-proBNP），S-100β，plaque area，and IMT were lower than those before the treatment（P<0.05）.The improvement of the above indexes in the combination group was significantly higher than that in the acupuncture group，with statistically significant difference（P<0.05）.After 2 and 4 weeks of treatment，the levels of endothelin（ET）in the 2 groups were lower than that before the treatment.The levels of nitric oxide（NO）and calcitonin gene-related peptide（CGRP）were higher than those before the treatment（P<0.05），and the ET level of the combination group was significantly lower than that of the acupuncture group，while the NO and CGRP levels were significantly higher than those of the acupuncture group.The difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：On the basis of conventional western medicine treatment，Pinggan Ditan Tongluo Decoction combined with acupuncture of unblocking the brain and quickening the collaterals on ACI can effectively improve neurological deficits，better inhibit arterial plaque formation，reduce IMT and protect vascular endothelial function.It is more conducive to the prognosis of patients.

Key Words Acute cerebral infarction; Pinggan Ditan Tongluo Decoction; Acupuncture of unblocking the brain and quickening the collaterals; Neurological function; Endothelial function; Carotid intima-media thickness

中圖分類號：R285.6;R242;R743.3文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.046

（Acute Cerebral Infarct，ACI）是常見的腦血管急癥，因發病率高、致殘率高、死亡率高而嚴重危害人們的身心健康。近年來隨著生活條件的提高和飲食結構的改變，ACI的發病率呈急速上升趨勢，位居病死率第一位，且約四分之一存活患者呈現不同程度的勞動力喪失[1]，故在ACI發作后，及時采取綜合性、針對性的干預措施十分必要。除常規的西醫對癥治療外，當前，中醫藥對ACI的干預越發顯得重要。平肝滌痰通絡湯、通腦活絡針刺法等療法已在ACI治療中得以應用，但目前尚未見二者聯合應用對ACI的干預效果報道。美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、腦鈉肽前體N-末端肽（NT-proBNP）、S-100、斑塊面積和勁動脈內膜中層厚度（IMT）以及內皮功能等指標，均為判斷ACI干預效果和預后的重要指標[2]，當前多數有關ACI研究僅涉及部分上述指標。本研究綜合上述各項評價指標，全面評價平肝滌痰通絡湯和通腦活絡針刺法的聯合應用對ACI的治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年6月在南京中醫藥大學第三附屬醫院腦科治療的ACI患者115例作為研究對象，隨機分成湯劑組（n=58）和聯合組（n=57）。湯劑組中男31例，女27例;年齡45～71歲，平均年齡（64.2410.31）歲;病程<6 h患者27例，6～48 h患者16例，>48 h患者15例;腦血栓形成28例，腔隙性腦梗死患者30例;NIHSS評分5～21分，平均評分（14.255.43）分;合并高血壓18例，合并糖尿病20例，合并高血脂13例，其他7例。聯合組中男33例，女24例;年齡43～75歲，平均年齡（64.3611.18）歲;病程<6 h患者25例，6～48 h患者19例，>48 h患者13例;腦血栓形成31例，腔隙性腦梗死26例;NIHSS評分6～21分，平均評分（14.675.26）分;合并高血壓15例，合并糖尿病19例，合并高血脂15例，其他8例。2組患者年齡、性別、病程及腦梗死類型等基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 符合西醫《中國腦血管病防治指南》中ACI的診斷標準[3]：病程在2周內;肢體癱瘓;失語、偏盲等。

1.3 納入標準 1）首次發病;2）年齡在40～80歲之間;3）NIHSS評分在4～22分之間;4）符合中醫中風-中經絡診斷[4]：如偏身麻木、言飲水嗆咳及吞咽困難等。5）均經MRI和（或）CT影像學檢查證實;6）患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）MRI和（或）CT影像學檢查顯示腦出血者[5];2）合并神經系統感染病變者;3）合并腦腫瘤、腦外傷或寄生蟲病者;4）非腦梗死引起的神經功能缺損者;5）妊娠和哺乳期婦女;6）對本研究方案不耐受者。

1.5 脫落與剔除標準 治療中途退出研究或死亡者;治療依從性差者;擅自調整研究所用藥物劑量者;研究中途失聯者等。

1.6 治療方法 入院后2組患者常規治療：辛伐他汀（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20130068）口服，20 mg/次，1次/晚;阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021）飯后服用，100 mg/次，1次/晚，同時輔以營養腦神經及穩定血壓、血糖等藥物。常規治療14 d。

湯劑組：在常規治療的基礎上，用平肝滌痰通絡湯：天麻、半夏、竹茹、當歸、赤芍及川芎各10 g，鉤藤20 g，石決明、川牛膝、杜仲、桑寄生、茯苓、膽南星及石菖蒲各15 g，陳皮、桃仁、紅花各6 g，生甘草3 g。水煎服，取汁200 mL，早晚服用，100 mL/次，連續服用14 d[7]。

聯合組：在湯劑組的基礎上，聯合組加用通腦活絡針刺法：選擇頭部運動區人中、風池（雙）、四神聰、百會、四神聰、太陽（雙）、顳三針等為主穴位，肩髃、曲池、手三里、通里、合谷、環跳、陽陵泉、三陰交、解溪及昆侖為輔穴（患側）[6]。采用華佗牌無菌針灸進行針刺：人中、四神聰穴位采用0.5寸毫針，進針深度0.3～0.4寸，以小幅度高頻進行提插捻轉，

留針20 min;風池（雙）穴選用2.5寸毫針，進針深度2.0寸，同樣以小幅度高頻進行提插捻轉并留針20 min;其他穴位選用2.0寸毫針，以合適角度刺入，進針深度為1.0～1.5寸，均留針20 min。1次/d，連續施針14 d。

1.7 觀察指標 神經功能評價：治療前后采用NIHSS量表分別從意識水平、凝視、視野及面癱等11個維度全面評價2組患者神經功能缺損情況，總分32分，得分越高說明神經功能缺損越嚴重;治療前后分別抽取2組患者空腹靜脈血5 mL，在3 000 r/min下離心15 min，然后分別采用免疫放射測定法、時間分辨免疫熒光法檢測血清NT-proBNP、S-100含量。

斑塊面積和IMT檢查：治療前后，利用彩色多普勒超聲檢測頸總動脈斑塊面積及IMT大小。

內皮功能檢測：治療前后，分別抽取2組患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯免疫雙抗體夾心法檢測血管內皮素（ET）、一氧化氮（NO）及降鈣素基因相關肽（CGRP）含量。

1.8 療效判定標準 以治療前后NIHSS評分變化作為療效判定標準，將療效分為4個等級[8]：治愈：NIHSS評分減少≥90%，病殘程度零級;顯效：NIHSS評分45%～90%，病殘程度一至三級;有效：NIHSS評分減少17%～45%，病殘程度一至三級;無效：NIHSS評分減少<17%。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.9 統計學方法 采用SAS9.1進行數據分析。NIHSS評分、NT-proBNP、S-100、斑塊面積和IMT以及內皮功能指標采用（±s）表示，不同時間點下測量值比較采用重復測量方差分析。有效率比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者療效比較

治療后，聯合組患者的總有效率為94.83%，湯劑組患者的總有效率為82.46%，經卡方檢驗，聯合組患者的總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.39，P=0.04）。見表1。

2.2 神經功能比較

治療前2組患者的NIHSS評分、NT-proBNP和S-100差異無統計學意義（P>0.05）。治療2周和4周后，2組患者的NIHSS評分、NT-proBNP和S-100均低于治療前（P<0.05），且聯合組患者的NIHSS評分、NT-proBNP和S-100顯著低于針刺組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 斑塊面積和IMT比較

2組患者治療前的斑塊面積和IMT差異無統計學意義（P>0.05）。治療2周和4周后，2組患者的斑塊面積和IMT大小均低于治療前，且聯合組患者的斑塊面積和IMT大小顯著低于針刺組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 內皮功能比較

治療前2組患者的ET、NO和CGRP水平差異均無統計學意義（P>0.05）。治療2周和4周后，2組患者的ET水平均低于治療前，NO和CGRP水平均高于治療前（P<0.05），且聯合組患者的ET水平顯著低于針刺組，而NO和CGRP水平顯著高于針刺組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

腦為元神之府，且對缺血缺氧極為敏感。ACI發作后，腦部血管阻塞，導致大腦供血不足，出現梗死，繼而引起炎性反應、神經功能缺損等癥狀。ACI在中醫中屬于中風范疇，為腦絡閉阻不通、清竅失靈，導致神無所附。西醫常規治療ACI，以溶栓、抗血小板聚集、降壓、降糖、降脂及營養神經為主，隨著中醫的發展，針灸、中藥方劑等在ACI治療中取得了較好的效果。

NIHSS量表是評價ACI患者神經功能的經典量表，亦是評價患者預后的主要指標之一[9]。NT-proBNP為腦鈉肽（BNP）的前體物質，由于BNP半衰期短，在血液中不穩定，故常以NT-proBNP作為BNP代替指標，多個研究已經表明，NT-proBNP在腦梗患者中表達升高，且與腦梗面積呈正比[10]。S-100屬于神經組織蛋白質，是腦神經元細胞因缺血缺氧壞死時釋放出來的物質，可通過損傷的血腦屏障進入血液，被認為是中樞神經系統損傷相對特異和敏感的指標[11]。本研究中，在常規治療的基礎上，聯合組采用平肝滌痰通絡湯聯合通腦活絡針刺法，湯劑組采用平肝滌痰通絡湯，結果顯示，治療2周和4周后，2組患者的NIHSS評分、NT-proBNP和S-100均低于治療前，且聯合組患者的NIHSS評分、NT-proBNP和S-100顯著低于湯劑組，說明平肝滌痰通絡湯聯合通腦活絡針刺法對神經功能的改善更優。平肝滌痰通絡湯中的石菖蒲具有開竅豁痰、理氣活血功效，三七可止血散瘀、消腫定痛，當歸、川芎能活血補血、祛瘀，桃仁可破血行瘀功，諸藥合用，既能祛風通絡，又能活血祛瘀，抑制炎性反應，保護神經元細胞。范崇桂[12]等人均報道通腦活絡針刺法治療ACI，治療后患者的NIHSS評分均顯著低于常規觀察組。本研究中，以人中、風池（雙）、四神聰、百會等為主穴，通過針刺上述穴位，可解除患者腦部血管痙攣狀態，達到改善腦血流動力學障礙之效。與此同時，多個穴位點的選擇，可形成立體網絡，進而影響循環系統，改善ACI初期的血流動力學及逆轉ACI進程。此外，有報道顯示，針刺相關穴位，可通過改變腦部神經元細胞線粒體膜通透性，抑制自由基的產生，亦可對神經元細胞產生保護作用[13]。因此，通腦活絡針刺法可多途徑保護神經元細胞、減少其壞死，從而改善NIHSS評分、NT-proBNP和S-100水平。故聯合組的NIHSS評分、NT-proBNP和S-100水平的改善優于湯劑組。

IMT厚度關乎腦部血供，同型半胱氨酸、載脂蛋白B/A1（ApoB/ApoA1）、血尿酸及超敏反應C蛋白等因素與IMT關系密切[14]。研究表明，ACI患者IMT值顯著高于健康者[15]。ACI患者常常合并有高血壓、糖尿病、高血脂等基礎疾病，長期的高血糖、高血脂及各類炎性因子的刺激，造成頸總動脈血管內皮破損，形成斑塊，引發血管官腔狹窄，最終影響腦部血供。本研究中，治療2周和4周的斑塊面積和IMT大小均低于治療前，且聯合組的斑塊面積和IMT大小顯著低于針刺組。半夏、天麻常用于高血壓病，能有效降低血肌酐、尿素氮等炎性反應因子[16]。石菖蒲可醒神益智，是癲癇、少小熱風癇等癥的常用藥。動物實驗顯示，酒蒸黃連-石菖蒲配伍，可顯著改善性糖尿病認知障礙大鼠的脂類代謝情況，即可降低降總膽固醇醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇及ApoB水平，升高高密度脂蛋白膽固醇及ApoA1水平[17]。杜仲除了能利尿、消炎及降血壓外，其相關活性成分還能通過抑制-葡萄糖苷酶活性、調節激素水平和輔助神經調節等途徑起到降糖降脂肪的作用[18]。此外，常規西醫及針刺療法的應用，能更有效調節血脂、血糖水平及抑制炎性因子釋放，故聯合組斑塊及IMT值降低較湯劑組顯著。

ET是由內皮細胞產生的肽類物質，其與ACI腦梗死病變程度顯著相關，并能加重血管收縮，導致細胞內鈣離子增加而引起神經細胞毒性[1]。CGRP是拮抗ET作用的生物活性多肽，具有抑制脂質過氧化物形成、避免腦組織缺血/缺氧的作用，與ACI疾病嚴重程度呈負相關[19]。有關研究認為NO參與了ACI的進展，其能通過建立側支循環抑制血小板聚集，是機體的一種自我保護機制[20]。上述三者常用來評價ACI患者血管功能和影響預后的指標。本研究顯示，治療2周和4周后，2組患者的ET水平均低于治療前，NO和CGRP水平均高于治療前，且聯合組患者的ET水平顯著低于針刺組，而NO和CGRP水平顯著高于針刺組。通腦活絡針刺法通過針刺相關穴位不僅能刺激顱腦前后循環的Willis環、促進側支循環的建立，還能調節神經遞質的釋放、降低血液黏度及減少紅細胞比積，從而改善血管內皮功能，調節ET、NO和CGRP水平。現代藥理學認為，平肝滌痰通絡湯中的桃仁具有抗凝、抗血栓等作用，川芎活性成分川芎嗪可防止血小板聚集、降低血小板表面活性及血液黏度等功效。茯苓聯合桂枝、桃仁等，用于治療卵巢囊腫，可有效調節患者的血清NO、TNF-等因子水平[21]。因此，平肝滌痰通絡湯聯合通腦活絡針刺法，對血管內皮的保護力度更大。本研究還顯示，治療后，聯合組患者的總有效率為94.83%，湯劑組患者的總有效率為81.03%，聯合組患者的總有效率顯著高于對照組，亦充分肯定了平肝滌痰通絡湯與通腦活絡針刺法的聯合使用，對ACI患者的神經功能缺損、血管內皮等改善作用。

綜上所述，在常規西醫治療的基礎上，平肝滌痰通絡湯聯合通腦活絡針刺法治療ACI，調節血脂血糖血壓等效果顯著，能有效改善患者神經功能缺損，更好地抑制動脈斑塊形成、降低IMT厚度和保護血管內皮功能。

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（2019-02-26收稿 責任編輯：徐穎）