王伯岳麻連湯加味習用方對小兒急性腎小球腎炎的療效及部分機制

林國彬 黃又新 林秋甘

摘要 目的：探討王伯岳麻連湯加味習用方辨治小兒急性腎小球腎炎臨床療效，分析可能的療效機制，為小兒急性腎小球腎炎患兒治療方案選擇提供參考。方法：選取2015年4月至2017年4月深圳市寶安中醫院收治的急性腎小球腎炎患兒60例作為研究對象，按照就診順序編號，單號為對照組和雙號為觀察組，每組30例。對照組采用常規西醫治療，予以抗感染、利尿、降壓常規對癥治療，觀察組在對癥治療藥物減半的基礎上，再予以王伯岳麻連湯加味習用方辨治。2組患者均連續治療2周為1個療程。比較2組患者治療前、治療結束后腎功能指標（24 h尿蛋白定量、血肌酐（Scr）、尿蛋白（BUN））、血清炎性指標如抗鏈球菌溶血素O、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、紅細胞沉降率、免疫功能指標如CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化情況。治療結束后評定臨床療效并比較，收集治療過程中患者藥物不良反應情況并比較。結果：治療后觀察組患者臨床疾病治療有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，2組患者24 h尿蛋白定量、Scr、BUN較治療前均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，2組抗鏈球菌溶血素O、IL-10均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;2組IL-6、紅細胞沉降率均較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，2組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比均較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;對照組藥物不良反應率明顯高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：王伯岳麻連湯加味習用方辨治小兒急性腎小球腎炎，具有宣肺利水、清熱解毒的功效，從而增強患者抗菌能力、腎臟功能及免疫功能，達到提升患者臨床療效的效果，且抗菌藥物劑量減少，安全性高。

關鍵詞 小兒急性腎小球腎炎;王伯岳麻連湯加味習用方;加減辨治;臨床療效;療效機制;腎功能;炎性反應;免疫功能;藥物不良反應

Abstract Objective：To explore the clinical effects of Wang Boyue modified Malian Decoction in treating children with acute glomerulonephritis based on syndrome differentiation，and to analyze the possible mechanism of curative effect，so as to provide a reference for the choice of treatment programs for children with acute glomerulonephritis.Methods：A total of 60 children with acute glomerulonephritis admitted to Shenzhen Baoan Hospital of Traditional Chinese Medicine from April 2015 to April 2017 were selected as the study subjects.The patients were numbered according to the order of treatment.The odd number was the control group（30 cases）and the even number was the observation group（30 cases）.The control group was treated with routine western medicine，anti-infection，diuresis，antihypertensive routine symptomatic treatment，and the observation group was treated with Wang Boyue modified Malian Decoction favored prescription on the basis of symptomatic treatment drugs halved.Two groups of children were treated for 2 weeks for a course of treatment.The changes of renal function index（24 h urinary protein，serum creatinine（Scr），urinary protein（BUN），serum inflammatory index（anti-streptococcal hemolysin O，interleukin-6（IL-6），interleukin-10（IL-10），erythrocyte sedimentation rate（ESR），immune function index（CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+）were compared between the 2 groups before and after treatment.After treatment，the clinical efficacy was evaluated and compared，and adverse drug reactions were collected and compared.Results：1）The total effective rate of clinical diseases in the study group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.2）After treatment，24-hour urinary protein，Scr，BUN in both groups were significantly decreased than those before treatment，and the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05）.3）After treatment，the levels of anti-streptolysin O and IL-10 in the 2 groups were significantly decreased than those before treatment，and the levels of IL-6 and ESR in the observation group were significantly increased than those in the control group（P<0.05）.4）After treatment，the CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+ ratio of the 2 groups were significantly increased than before treatment，and the observation group was higher than the control group（P<0.05）.5）The adverse drug reaction rate of the control group was significantly higher than that of the observation group（P<0.05）.Conclusion：The modified prescription of Wang Boyue Malian Decoction has the effects of dispersing lung，diuresis，clearing away heat and detoxification，thus enhancing the antibacterial ability，renal function and immune function of children，and improving the clinical efficacy of children with acute glomerulonephritis.The dosage of antibiotics is reduced，the safety is high，and the clinical value is high.

Key Words Acute glomerulonephritis in children; Wang Boyue Malian Decoction Modified Formula; Modified Syndrome differentiation; Clinical efficacy; Therapeutic mechanism; Renal function; Inflammatory index; Immune function; Adverse drug reactions

中圖分類號：R289.5;R275文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.022

急性腎小球腎炎是兒童常見泌尿系統疾病，其病因為急性感染A組β溶血鏈球菌，導致體內產生抗鏈球菌溶血素O，可溶解人紅細胞，而出現血尿，并伴隨蛋白尿、水腫、血壓升高、尿量減少等臨床癥狀。急性腎小球腎炎起病急、病情轉化快，較易并發嚴重循環充血、高血壓腦病及急性腎功能不全而危急患者生命安全[1]。西醫目前對該病的病因研究認為，小兒急性腎小球腎炎與患者免疫功能紊亂關系密切。加上機體感染A組β溶血鏈球菌則影響而出現腎小球系膜細胞的增殖，促進中性粒細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞在腎小球及間質浸潤，從而引起腎臟免疫病理損傷[2-3]。目前西醫對于急性腎小球腎炎的治療以抗感染為主，但受到患者對抗菌藥物的應激敏感性及不良藥物反應的影響，臨床療效并不穩定。小兒急性腎小球腎炎屬中醫水腫、尿血范疇。麻黃連翹赤小豆湯是《傷寒論》中治療濕熱蘊郁于內，外阻經絡肌膚之病的經典名方[4]，是治療小兒急性腎小球腎炎的常用中藥方劑，王伯岳麻連湯加味習用方[5]，為深圳市名老中醫朱錦善教授師承老師、已故中醫兒科泰斗、著名中醫兒科學家、中華中醫藥學會兒科分會第一任主任委員王伯岳老先生生前在通過對“麻黃連翹赤小豆湯”辨證優化，自擬的經驗方。朱錦善教授運用“王伯岳麻連湯加味習用方”治療小兒急性腎小球腎炎，療效顯著[5]。本研究通過觀察王伯岳麻連湯加味習用方加減辨治小兒急性腎小球腎炎對患者腎功能、炎性指標、免疫功能的影響，分析其治療小兒急性腎小球腎炎的可能療效機制，為辨證施治小兒急性腎小球腎炎提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月至2017年4月深圳市寶安中醫院收治的急性腎小球腎炎患者60例作為研究對象，按照就診順序編號，單號為對照組和雙號為觀察組，每組30例。2組患者性別、年齡、體質量、臨床癥狀、中醫證型比較，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

西醫診斷符合《諸福棠實用兒科學第8版第八版》[6]中對急性腎小球腎炎的診斷標準，確診為急性腎小球腎炎后，由泌尿內科高年資中醫師按照由中華中醫藥學會主編的《中醫兒科常見病診療指南》[7]中對急性腎小球腎炎的中醫證候辨證標準。1）風水相搏證：水腫自眼瞼和面部開始迅速波及全身，以頭面部腫勢為著，皮色光亮，按之凹陷隨手而起，尿少色赤，微惡風寒或發熱汗出，乳蛾紅腫疼痛，口渴或不渴，骨節酸痛，鼻塞、咳嗽，氣短，舌質淡，苔薄白或微黃，脈浮緊或浮數。2）濕熱內侵證：小便短赤，甚則尿血，發熱不發熱，水腫或輕或重，煩熱口渴，口苦口黏，倦怠乏力，脘悶納差，大便黏滯不爽，有近期瘡毒史，舌質紅，脈滑數。3）邪餡心肝證：頭痛眩暈，視物模糊，煩躁不安，口苦，惡心嘔吐，甚至驚厥，抽搐，昏迷，肢體面部水腫，尿短赤，高血壓，舌質紅，苔黃糙，脈弦數。4）水凝心肺證：全身明顯水腫，頻咳氣急，胸悶心悸，煩躁不寧，面色蒼白，甚則唇甲發紺，舌質暗紅，舌苔白膩，脈沉細無力。

1.3 納入標準

符合西醫小兒急性腎小球腎炎診斷標準及腎炎中醫診斷及分型標準;無藥物過敏史者，對所用抗菌藥物無過敏史;患者及家長了解參加

本研究內容，具備條件配合研究方案中各項配合工作條件，并愿意配合各項研究工作，簽署知情同意書。本研究經我院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：2014893849221）

1.4 排除標準

合并有其他免疫系統缺陷、化膿、外傷等炎性反應性疾病：腎功能不全3、4期患者或腎衰竭患者;合并有嚴重的呼吸系統、消化系統、血液系統、神經系統、泌尿系統疾病者;入組前1周內采用免疫治療、抗菌藥物治療者。

1.5 脫落與剔除標準

無法按照既定治療方案參加治療者;無法獲得完整隨訪者。

1.6 治療方法

對照組采用常規西醫治療，予以抗感染、利尿、降壓常規對癥治療連續治療2周。觀察組在對癥治療藥物減半的基礎上，再予以麻黃連翹赤小豆湯加減辨治。麻黃連翹赤小豆湯方藥組成：炙麻黃、知母、黃柏各6 g、連翹、赤小豆、苦杏仁、滑石粉各9 g、甘草3 g、生石膏12 g（先煎20 min）。加減辨治：濕熱內侵證以王伯岳麻黃連翹赤小豆湯基本方治療，風水相搏證則加用行水消腫、疏風宣肺中藥如桂枝、生姜、豬苓、茯苓等，邪餡心肝證則應配合澤瀉、通草、柴胡等，水凝心肺證則加用大黃、葶藶子等。原則上，急性腎小球腎炎初期血尿較重，往往是血熱，應在清熱利濕、行水消腫的同時，應結合涼血止血為治;如下焦結熱，迫血妄行，則應配合涼血和血為治。上述方藥煎湯水600 mL，煎取300 mL，分早、中、晚各100 mL溫服，每日1劑。2組患者均連續治療2周為1個療程。

連續治療2周。

1.7 觀察指標

1.7.1 血清炎性指標檢測 患者入組治療前、完成治療后，采集空腹靜脈血，取全血滴入全自動血沉儀（意大利，希森美康，型號：YH14-XC-A10）檢測紅細胞沉降率，另取血液離心得上層清液，采用酶聯免疫法檢測白細胞介素（IL）-6（上海信裕生物科技有限公司，批號：H8293923）、IL-10（上海信裕生物科技有限公司，批號：H8762732），采用快速乳膠凝集試驗檢測血清抗鏈球菌溶血素O。嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.7.2 免疫功能檢測 患者入組治療前、完成治療后，采集空腹靜脈血，采用邁瑞普流式細胞分析儀（BriCyte E6流式細胞分析儀，型號：BriCyte，E6）低血液中的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+進行檢測，計算CD4+/CD8+值。

1.7.3 腎功能指標檢測 患者入組后、完成治療后，采集空腹靜脈血，檢測24 h尿蛋白定量、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）。

1.7.4 藥物不良反應監測 治療過程中嚴密觀察患者藥物不良反應并報告醫生，協助醫生對癥處理。

1.8 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中對腎炎患者臨床療效判定標準，臨床控制：尿常規蛋白轉陰;或24 h尿蛋白定量恢復正常水平，尿常規紅細胞計數恢復正常，或尿沉渣紅細胞計數恢復正常，腎功能恢復正常。顯效：尿蛋白減少2個+，或24 h尿蛋白定量較治療前減少超過40%，尿常規紅細胞數計數減少3 HP或2個+，尿沉渣紅細胞計數減少超過40%，腎功能基本正常。有效：尿常規蛋白減少至少1個+，腎功能正常或有改善。無效：癥狀體征、實驗室數據檢查及腎功未見明顯變化。臨床治療有效率=臨床控制率+顯效率+有效率。

1.9 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理，計數資料用百分率表示，行χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，本研究所有數據均符合正態分布，用t檢驗進行。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療有效率比較 完成治療后觀察組患者臨床疾病治療有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者治療前后腎功能比較 完成治療后，2組患者24 h尿蛋白定量、Scr、BUN較治療前均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者治療前后血清炎性反應遞質比較 完成治療后，2組患者抗鏈球菌溶血素O、IL-10均較治療前明顯降低，且觀察組患者低于對照組（P<0.05）;2組患者IL-6、紅細胞沉降率均較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者治療前后免疫功能比較 完成治療后，2組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比均較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者藥物不良反應比較 對照組藥物不良反應率明顯高于觀察組（P<0.05）。見表6。

3 討論

病原菌感染、免疫功能紊亂是小兒急性腎小球腎炎的主要發病機制。臨床多項研究顯示，腎小球發生病變與機體免疫功能紊亂關系密切。當機體發生細胞、體液免疫功能紊亂后，腎小球系膜會發生病理性改變，破壞了基底膜靜電屏障、分子屏障，導致T細胞調節功能紊亂。IL-6、IL-10是由包括腎小球系膜細胞及腎小管上皮細胞在內的多種細胞合成、分泌的細胞因子，參與了多種生物學功能[8-9]。在腎小球疾病的發生發展過程中發揮重要作用。IL-6可有效刺激系膜細胞增殖，當腎小球發生病理改變時，IL-6表達會增強，并與腎小球細胞數目增加正相關。同時，IL-6還會促進系膜細胞分泌血小板活化因子等其他炎性反應遞質，影響腎臟的免疫功能[10-11]。而IL-10可抑制細胞因子的分泌，降低IL-6等炎性反應遞質水平。因此，IL-6和IL-10異常變化是小兒急性腎小球腎炎的發病機制之一。抗鏈球菌溶血素O是反映小兒急性腎小球腎炎病情嚴重程度的特異性指標，其由A組β溶血鏈球菌感染機體后產生。紅細胞沉降率是反映血清炎性反應的重要指標。本研究采用血清炎性反應遞質IL-6、IL-10、抗鏈球菌溶血素O及紅細胞沉降率作為觀察療效的重要指標[12]。

中醫經絡體系將腎歸為足少陰經，中與脊髓相同，落于膀胱，分支與上貫肝膈，入肺中，循喉嚨。因此，小兒急性腎小球腎炎病因以風邪外襲入肺，肺宣降無力致水運阻塞，不達膀胱而溢于肌膚則以水腫為主[13]。加上小兒脾運尚弱，濕熱內滯，進一步削弱患者脾肺通調、運化、開闔之職，加劇水腫程度。熱傷至下焦血絡致血尿[14]。從寒熱虛實辨證看，小兒急性腎炎熱證實證較多。臨床治療應結合患者表、里、虛、實、寒熱辨治。如表邪重，應用發汗法;如小便短少赤澀而水腫較甚，應用利水法。如表里皆實。則以表里雙解為治，與此同時，要注意到患者體質的虛實。如體質較弱，證見水腫而小便自利，腹脹氣短。手足厥冷，口不渴，則屬于虛寒，應以溫腎實脾之劑治療。因此，小兒急性腎小球腎炎患者治療原則是從肺、脾、腎治，尤其重視脾胃調理。

麻黃連翹赤小豆湯是中醫治療小兒急性腎小球腎炎的常用經驗方，臨床研究較多，尤其對于表邪而兼熱重者證見：全身水腫，口渴，小便短赤，咳嗽，脈浮數，舌質紅，苔白微黃臨床癥狀的患者效果確切[15]。

我們師承老師朱錦善教授，對王伯岳老先生對于“麻黃連翹赤小豆湯加減”經驗方治療小兒急性腎小球腎炎體會尤其深刻，其采用麻黃連翹赤小豆湯配合五皮飲加減，以增強利水消腫、理氣健脾功效，在繼承的基礎上進一步優化治療方案[16]。麻黃連翹赤小豆湯具有利水消腫、清熱解毒的功效，是治療小兒急性腎小球腎炎的基礎方劑。在此基礎上，根據中醫辨證情況，加用車前草或山豆根或茅根或小薊等中藥材，增強利尿通淋、抗炎抗菌、清熱解毒、清利咽喉、生津涼血止血的功效，達到利水消腫，健脾理氣的功效，達到標本兼治小兒急性腎小球腎炎的目的。

本研究采用麻黃連翹赤小豆湯加減辨治小兒急性腎小球腎炎。結果顯示，較之于采用西藥治療的患者，可能通過改善了患者免疫功能，降低血清炎性反應遞質，逐步修復腎小球系膜的病理損傷，改善腎功能，這可能是其能提高臨床療效的機制之一。且降低了患者采用青霉素、利尿劑治療時產生的藥物不良反應。這可能與降低了抗菌藥物和利尿劑的用量有關。

臨床中醫治療小兒腎炎原則上急性以祛邪為主;邪去而正安;慢性以扶正為主，正氣存內，邪不可干。表證明顯者以祛風行水為主，表證不明顯者以清熱利濕為主。血尿以清熱涼血為主，蛋白尿以滋腎補脾為主，高血壓以滋腎柔肝為主，尿毒癥以清利濕熱為主，腎病綜合征以溫陽化水為主。又，在急性期，如水腫嚴重，則以消腫為主;如水腫不嚴重而是以血尿為主，則著重于清熱涼血;如尿蛋白多，而水腫，血尿都較輕，則以消蛋白尿為主。如果三者兼而有之，亦應從其偏盛而施治。

綜上所述，麻黃連翹赤小豆湯加減辨治小兒急性腎小球腎炎，具有宣肺利水、清熱解毒的功效，從而增強患者抗菌能力、腎臟功能及免疫功能，達到提升患者臨床療效的效果，且抗菌藥物劑量減少，安全性高，具有較高臨床價值。

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（2018-10-01收稿 責任編輯：楊覺雄）