閾下抑郁辨識工具及判定標(biāo)準(zhǔn)

張金鵬 有明妍 張怡淳子 趙明陽 宋旭升 王旭 孔軍輝

摘要 閾下抑郁是一種有抑郁情緒表現(xiàn)卻又未達(dá)到抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的亞健康狀態(tài)，從中醫(yī)角度看屬于“郁證”范疇，如不及時干預(yù)會造成嚴(yán)重的社會負(fù)擔(dān)。目前尚沒有統(tǒng)一公認(rèn)的閾下抑郁辨識工具。已有研究閾下抑郁的辨識主要借鑒抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和抑郁癥測量量表。對已有文獻(xiàn)中應(yīng)用的閾下抑郁辨識方法進(jìn)行匯總并分析其特點(diǎn)，可幫助研究者根據(jù)自身研究設(shè)計與目的，參考各種辨識方法的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇或聯(lián)合使用。

關(guān)鍵詞 閾下抑郁;辨識工具;抑郁量表;判定標(biāo)準(zhǔn);文獻(xiàn)

Abstract Subthreshold depression is a sub-health status with depressive symptoms yet lighter than depressive disorder，which belongs to “depression syndrome” in traditional Chinese medicine.If not treated in time，it will cause great social medical burden.So far，there is no uniform criterion for differentiating tool of subthreshold depression.The identification tools of subliminal depression are mainly divided into depression clinical diagnostic criteria and depression scale.In this paper，the subthreshold depression identification methods used in literature were summarized and their characteristics were analyzed，to help researchers choose tools according to their own research design and purpose and the advantages of each method.

Key Words Subthreshold depression; Identification tools; Depression scale; Diagnostic criteria; Literature

中圖分類號：R277.7文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.016

閾下抑郁（Subthreshold Depression，SD）是指具有抑郁情緒表現(xiàn)卻又未達(dá)到抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種介于健康和抑郁癥之間的心理亞健康狀態(tài)。目前關(guān)于SD的定義尚沒有統(tǒng)一的定論，但一般認(rèn)為亞臨床抑郁、亞綜合征抑郁、復(fù)發(fā)性短暫性抑郁、輕型抑郁等均屬于SD范疇[1]。

從中醫(yī)角度講，SD可歸于“郁證”范疇，即雖未達(dá)到“郁證”程度，但是有較為輕微的“郁證”的部分癥狀[2]，主要表現(xiàn)為憂郁情緒、表情淡漠、少語少動、胸悶脅脹、乏力、腰酸腿軟、善太息、多疑多慮、焦急膽怯、易怒善哭、不思飲食、失眠多夢等。中醫(yī)證型主要有肝郁氣滯型、心脾兩虛型、氣結(jié)痰阻型、脾腎陽虛型和肝郁化火型。結(jié)合八綱辨證中的陰陽辨證，SD被視為一種陰性癥狀，由過憂、過悲、過思等陰性情志造成[3]。

研究顯示，SD在人群中普遍存在，其發(fā)生率為7.3%～23.1%[4]，顯著高于抑郁癥。在以社區(qū)老年居民為調(diào)查對象的研究中顯示患有嚴(yán)重抑郁的人群所占比例為1%～3%，患有SD的人群則占10%～15%[5]。SD人群發(fā)展為抑郁癥的概率顯著高于健康人群，屬于抑郁癥高危人群[6]。因此，雖然SD人群抑郁程度相對抑郁癥較輕，同樣也會造成極大的社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)[7]。對SD的及時篩查與治療也符合中醫(yī)“未病先防，既病防變”的治未病理念[8]。

SD目前尚無統(tǒng)一公認(rèn)的辨識工具和判定標(biāo)準(zhǔn)，不便于SD的研究，本文對國內(nèi)外文獻(xiàn)中SD的判定方法進(jìn)行梳理總結(jié)，分析探討各方法的特點(diǎn)及適用性，為今后研究中SD辨識方法的選擇提供參考。

目前用于判定SD的辨識方法主要分為2類：一類借鑒抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，將未滿足抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)但存在抑郁癥核心癥狀的人群判定為SD;另一類通過抑郁測量量表，設(shè)定臨界值，將得分在臨界值范圍內(nèi)的被試者判定為SD。

1 抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

已知國際上用于診斷抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)有世界衛(wèi)生組織（WHO）編制的“國際疾病分類第10版（ICD-10）”、美國精神醫(yī)學(xué)會（APA）編制的“精神障礙的診斷與統(tǒng)計手冊第5版（DSM-5）”。在國內(nèi)除了上述2種外，還有中華醫(yī)學(xué)會精神科分會編制的“中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）”。

常用的與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)配套的檢查工具有復(fù)合性國際診斷用檢查（Composite International Diagnostic Interview，CIDI）、臨床定式檢查（Structured Clinical Interview for DSM-IV，SCID）以及簡明國際神經(jīng)精神訪談（Mini-International Neuropsychiatric Interviews，MINI）。CIDI為通用性定式檢查，對ICD-10和DSM-IV均適用，是WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)化檢查工具之一。SCID是專為DSM配套設(shè)計的半定式檢查工具，是目前公認(rèn)度最高的抑郁癥檢查工具，目前廣泛應(yīng)用于精神醫(yī)學(xué)科研中。MINI同時適用于DSM和ICD-10，為結(jié)構(gòu)式交談問卷。該問卷最大特點(diǎn)是測試時間短，受試者依從性好的情況下15 min就能完成。

在SD的辨識應(yīng)用中，各研究依據(jù)自己對SD的定義制定標(biāo)準(zhǔn)，不同研究對SD的定義不一，但基本可以總結(jié)為：至少具有一條抑郁發(fā)作核心癥狀（興趣喪失或抑郁心境）、大部分研究要求至少具有一條伴隨癥狀。同時要求抑郁發(fā)作未達(dá)到重癥抑郁的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且無自殺想法。Fergusson[9]在探索青少年時期抑郁癥狀與成年后精神健康狀況間聯(lián)系的研究中采用CIDI篩選SD人群，研究中定義SD為具有一項核心癥狀，至少有一項重癥抑郁發(fā)作的伴隨癥狀，且持續(xù)時間至少2周。Imamura[10]在評價認(rèn)知行為治療改善工作人員SD癥狀效果的研究中采用CIDI進(jìn)行SD人群的篩選，將SD的篩選條件定為未滿足重癥抑郁的標(biāo)準(zhǔn)。Cuijpers[11]在評估青少年抑郁量表敏感度與特異度的研究中以MINI為對照標(biāo)準(zhǔn)，將SD定義為具有一項核心癥狀，至少有一項重癥抑郁發(fā)作的伴隨癥狀，且持續(xù)時間至少2周。

借鑒抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選SD的方法具有較高的符合率。但是除MINI外其余檢查內(nèi)容較多，費(fèi)時費(fèi)力，基本都要花費(fèi)1.5～2 h，同時對檢查者的資質(zhì)和培訓(xùn)時間要求較高，因此不便于進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查或快速高效的在人群中篩查出SD對象。可用于臨床診斷、檢驗量表信效度、一般就診人群的隊列研究或隨機(jī)對照研究。

2 抑郁測量量表

2.1 流調(diào)用抑郁自評量表 流調(diào)用抑郁自評量表（Center for Epidemiological Survey，Depression Scale，CES-D）為自評式通用量表，時限為過去一周。該量表共20個條目，一般5 min即可完成，與漢密爾頓抑郁量表的比較研究顯示CES-D具有較好的效度，可用于流行病學(xué)調(diào)查。大規(guī)模心理衛(wèi)生調(diào)查時常先采用CES-D進(jìn)行初篩，之后對初篩陽性人群作進(jìn)一步診斷。一般研究認(rèn)為CES-D得分≤15分為無抑郁癥狀，16～19分為可能有抑郁癥狀，≥20分為肯定有抑郁癥狀。CES-D問題偏重于個體的情緒體驗，對軀體癥狀的關(guān)注較少。很適合于SD的篩查，也是SD研究中應(yīng)用最多的工具之一。在SD的研究中SD臨界值得設(shè)定主要分2類：1）將CES-D得分>16分作為SD人群的初篩條件[12-15];2）將CES-D得分≥20作為SD人群的初篩條件[16-18]，兩者之間并無明確優(yōu)劣。

2.2 貝克抑郁量表 貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）為美國最早的抑郁自評量表之一，主要包括21項版本和13項版本，且兩者之間相關(guān)系數(shù)高達(dá)0.96[19]。BDI評定時間范圍不同于其他量表，為當(dāng)天當(dāng)時的情況或心情。依據(jù)得分，Beck將13項版劃分為：0～4分為無抑郁癥狀，5～7分為輕度，8～15分為中度，16分以上為嚴(yán)重;對應(yīng)21項版劃分為：0～10分為無抑郁癥狀，10～18分為輕度，9～29分為中度，30分以上為嚴(yán)重。在SD的判定應(yīng)用中，Hayasaka[20]在評價行為治療對SD人群完成家庭作業(yè)熱情的研究中，采用BDI-21項版篩選SD人群，將BDI得分>10分的人群判定為SD。陳驍[21]在探究SD個體增強(qiáng)或減弱情緒加工對認(rèn)知控制的影響的研究中采用BDI篩選出16名SD個體完成情緒干擾任務(wù)，該研究要求SD人群的BDI得分在14～28分之間，且不滿足CCMD-3中抑郁癥的要求。李海江[22]在探討SD個體對負(fù)性情緒刺激的注意解脫困難的研究中使用BDI-21項版進(jìn)行SD人群的篩選，該研究將先后2次BDI得分均>14分者判定為SD人群;李堅[23]在輕性抑郁障礙認(rèn)知行為治療的對照研究中采用BDI-13項版篩選被試，研究要求SD者為5≤BDI得分≤13。雖然劃分細(xì)節(jié)上略有出入，但研究者基本將BDI測量為輕度或中度抑郁癥狀的被試判定為SD人群。

2.3 漢密爾頓抑郁量表 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）是目前應(yīng)用最廣泛的他評式通用量表，由專業(yè)人士或受過培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行檢查和評定，包括17項、21項、24項3版。HAMD評定方法簡單，標(biāo)準(zhǔn)明確，測量過程用時15～20 min。且信效度較高，常作為新變量表的平行效度檢驗時的參照標(biāo)準(zhǔn)。能較好的反映病情嚴(yán)重程度。一般認(rèn)為24項版本中總分>35分為嚴(yán)重抑郁，>20分為中輕度抑郁，<8分則認(rèn)為被試沒有抑郁癥狀;在17項版本中則認(rèn)為總分>24分為嚴(yán)重抑郁，>17分為中輕度抑郁，<7分則認(rèn)為被試沒有抑郁癥狀。

已有研究普遍將HAMD中“沒有抑郁癥狀”與“中輕度抑郁”之間的區(qū)域劃分為SD。勾圣樂[24]在益腎調(diào)氣法干預(yù)SD腎虛肝郁型患者的臨床觀察研究中采用漢密爾頓抑郁量表篩選SD人群，該研究將HAMD評分在8～17分之間且經(jīng)檢查不滿足DSM-IV中抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)的人群判定為SD;王宇[25]亦在輕癥抑郁患者團(tuán)體認(rèn)知行為治療效果的相關(guān)因素分析中將HAMD評分在7～17分之間者判定為SD。

2.4 其他抑郁量表 9項患者健康問卷（Patient Health Questionnaire-9 Items，PHQ-9）最初由患者健康問卷中的抑郁模塊演化而來，評定時間范圍為近半個月。依據(jù)得分，一般劃分為：0～4分為無抑郁癥狀，5～9分為輕度，10～14分為中度，15分以上為嚴(yán)重。荷蘭學(xué)者Pols[26]在一項評估包括SD患者的“逐步護(hù)理”計劃的成本效益的研究中采用PHQ-9篩選SD人群。該研究將總分>6分，并且不滿足DSM-IV中抑郁癥者判定為SD人群。

愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）主要用于產(chǎn)后SD的篩選，也可用于一般人群。該量表共10項條目，評定時間為最近1周。研制者認(rèn)為EPDS總分≥12時為存在產(chǎn)后抑郁癥狀。Spek[27]在一項針對50歲以上人群的基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為療法的隨機(jī)對照臨床試驗研究中選用EPDS篩選SD人群，設(shè)定EPDS>12分為SD。

老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS）為專用于老年人的抑郁檢查量表，評定時間為最近一周，GDS共30個條目，各條目僅需回答是否，無等級評定，適用于老年人。一般依據(jù)總分劃分為：0～10分為無具臨床意義的抑郁癥狀;11～20分為輕度;21～30分為中重度。Konnert[28]在評估認(rèn)知-行為預(yù)防抑郁的效果研究中采用GDS進(jìn)行評估，并將GDS>12定為SD人群。

國內(nèi)學(xué)者劉琰、于林露[29-30]首次編制SD專用量表（STDS），該量表包括社會功能下降、低自我概念、生理功能減退及抑郁情緒4個維度共29個條目，采用1～5級評分，評定時間范圍為最近1個月。SD量表及4個因素的同質(zhì)信度、折半信度均在化0.8上，重測信度0.7，各因素與CES-D的相關(guān)系數(shù)在0.622～0.764之間。在此基礎(chǔ)上建立大學(xué)生SD常模，初步劃定STDS>90分為SD。但該量表目前尚未獲得廣泛應(yīng)用。

采用量表辨識SD人群的敏感度和符合率相較臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)較低，但該方法對調(diào)查員專業(yè)要求不高，操作性強(qiáng)、耗時短、方便實施，可在大范圍人群中進(jìn)行篩查，用于SD流行病學(xué)調(diào)查或快速高效的篩選SD人群。

3 討論

對SD的辨識工具和判定標(biāo)準(zhǔn)的選擇不能一概而論，研究者應(yīng)根據(jù)自身研究設(shè)計與研究目的，結(jié)合2種工具的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇。借鑒抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)判定SD準(zhǔn)確性高，但費(fèi)時費(fèi)力，多用于臨床診斷或無時間限制的研究;依據(jù)抑郁測量量表判定SD方便高效，但劃分依據(jù)不一，且假陽性較高，多用于流行病學(xué)調(diào)查或橫斷面研究。在SD的篩選中，可將2種方法結(jié)合，先采用自評量表進(jìn)行在人群中進(jìn)行大范圍初篩，篩選SD高危人群，再依據(jù)抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確定SD對象，充分利用了2種方法的優(yōu)勢，又有效規(guī)避了各自的缺點(diǎn)，可為SD人群的辨識與篩選提供新思路。

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（2018-09-18收稿 責(zé)任編輯：王明）