針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動度及相關(guān)功能的影響

梁輝 盧英 陳啟波 曹灣 吳贊華 郭佳 李榮祝

〔摘要〕 目的 觀察針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動度及相關(guān)功能的影響。方法 選取本院康復(fù)科收治的78例髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者，按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組39例。對照組給予早期康復(fù)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予針刺治療，觀察治療前后兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動度、Bostman膝關(guān)節(jié)評分以及治療后的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分、臨床療效。結(jié)果 （1）治療后兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動度、Bostman膝關(guān)節(jié)評分均較治療前升高（P<0.05），且觀察組高于對照組（P<0.05）;（2）治療后觀察組的疼痛、關(guān)節(jié)功能評分及WOMAC總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;（3）治療后觀察組患者的優(yōu)良率為89.74%，對照組為74.36%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者，可提高膝關(guān)節(jié)活動度、減輕膝關(guān)節(jié)疼痛并且恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練，值得推廣。

〔關(guān)鍵詞〕 髕骨骨折;內(nèi)固定術(shù);針刺;康復(fù)訓(xùn)練;膝關(guān)節(jié)活動度;Bostman膝關(guān)節(jié)評分;WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分

〔中圖分類號〕R245;R683.42? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.021

〔Abstract〕 Objective To observe the effects of acupuncture combined with rehabilitation training on the motion range of knee joint and related functions of patients with internal fixation after patellar fracture. Methods A total of 78 patients with internal fixation after patellar fracture admitted in the rehabilitation department of our hospital were selected and divided into observation group and control group according to random number table method， with 39 cases in each group. The control group was given early rehabilitation treatment， while the observation group was given acupuncture treatment on the basis of treatment in the control group. The motion range of knee joint and Bostman knee joint score before and after the treatment， as well as the WOMAC osteoarthritis index score and clinical efficacy after the treatment of the 2 groups were observed. Results （1） After the treatment， the motion range of knee joint and Bostman knee score of the 2 groups were improved than those before the treatment （P<0.05）， and those in the observation group was higher than those of the control group （P<0.05）. （2） After the treatment， the pain， joint function score and WOMAC total score of the observation group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. （3） After the treatment， the excellent and good rate of the patient in the observation group was 89.74%， while that in the control group was 74.36%. There was statistically significant difference between the 2 groups （P<0.05）. Conclusion Acupuncture combined with rehabilitation training can improve the motion range of knee joint， relieve the knee pain and restore the knee functions in patients with internal fixation after patellar fracture. The curative effect is better than that of the rehabilitation training alone. It is worth popularizing.

〔Keywords〕 patellar fracture; internal fixation; acupuncture; rehabilitation training; motion range of knee joint; Bostman knee joint score; WOMAC osteoarthritis index score

髕骨在膝關(guān)節(jié)中的重要組成部分，作為股四頭肌的止點具有重要的生物力學(xué)功能，其主要作用是傳導(dǎo)并增強股四頭肌的作用力和維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[1]，且在屈膝狀態(tài)時髕骨承受最大的張力。髕骨骨折是常見的骨折之一，屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，包含四個基本類型，其中間接暴力如突然滑倒時多為撕脫型、縱型骨折，直接暴力多致粉碎型、橫斷型骨折[2-3]。患者符合手術(shù)指征時手術(shù)治療是最佳方案，其中內(nèi)固定術(shù)能重建伸膝結(jié)構(gòu)，達(dá)到解剖復(fù)位。但由于術(shù)后制動常致膝關(guān)節(jié)僵硬、活動度受限，這也是髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后一個急需解決的難題。臨床研究表明，康復(fù)訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有顯著效果[4]，針刺治療亦可活血化瘀、通利經(jīng)絡(luò)，對膝關(guān)節(jié)疼痛、活動度受限等有一定改善作用。故本研究選取了本院康復(fù)科收治的78例髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者給予針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療，并與早期康復(fù)治療進(jìn)行比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2018年5月至2019年1月本院康復(fù)科收治的78例髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者，其中男性49例，女性29例，年齡20～65歲。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各39例。兩組患者的性別、年齡和骨折類型方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2? 病例選擇

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? 所有患者均符合髕骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）有明確外傷史;（2）經(jīng)X線或CT檢查確診為髕骨骨折。此外，所有患者均符合髕骨內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)指征并進(jìn)行了切開復(fù)位。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）病理性、開放性骨折患者;（2）合并神經(jīng)血管損傷或其他部位骨折等其他損傷的患者;（3）有顯著手術(shù)禁忌癥患者。

1.3? 治療方法

兩組患者均給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理，術(shù)后均予以冷敷、常規(guī)換藥、膝后墊軟枕、抗感染及促進(jìn)骨折愈合的藥物治療。

1.3.1? 對照組? 術(shù)后第2天開始予以綜合康復(fù)訓(xùn)練。（1）良肢位擺放：術(shù)后對家屬及患者進(jìn)行指導(dǎo)，要求患者臥床時患肢保持中立位，避免出現(xiàn)外展外旋位;（2）肌肉收縮舒張訓(xùn)練：術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢股四頭肌、腘繩肌、脛前肌、小腿三頭肌的等長收縮和舒張訓(xùn)練，收縮15 s、放松5 s，15次/組，每個肌肉不少于5組/d，以防止肌肉黏連、萎縮;（3）被動伸屈膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練：術(shù)后第1周開始，每次拆除外固定換藥時進(jìn)行被動伸膝屈膝訓(xùn)練，活動角度由小到大，出現(xiàn)疼痛時停止加大角度，待疼痛減輕后稍微增大角度，每天訓(xùn)練15 min，訓(xùn)練結(jié)束后繼續(xù)用支具外固定;（4）主動伸屈膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練：術(shù)后第2周開始，在拆除外固定的時候指導(dǎo)患者主動進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸膝屈膝訓(xùn)練，盡可能加大屈膝角度，以無明顯疼痛為準(zhǔn)，每天訓(xùn)練15 min;（5）負(fù)重訓(xùn)練：術(shù)后2～3周后，手術(shù)傷口愈合，患者在助步器的幫助下可下床活動，患腿著地時先保持平衡，先輕后重逐步負(fù)重行走，每次20 min，2次/d，訓(xùn)練時注意安全，防止跌倒。以上共訓(xùn)練30 d。

1.3.2? 觀察組? 在對照組的基礎(chǔ)上予以針刺治療。（1）選穴：以懸鐘、大杼、膈俞、委中、膝眼為主，以阿是穴為輔。（2）針刺方法：選取華佗牌一次性針灸針（0.25 mm×75 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），局部皮膚常規(guī)消毒后刺入穴位，快速捻轉(zhuǎn)得氣后留針30 min，每天1次，共治療30 d。

1.4? 觀察指標(biāo)及評定方法

1.4.1? 膝關(guān)節(jié)活動度、Bostman膝關(guān)節(jié)評分? 治療前后，對兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行測量，并對膝關(guān)節(jié)活動度、疼痛、工作、助行、打軟、上樓梯等進(jìn)行Bostman評分，總分30分，評分越高功能改善越明顯[6]。

1.4.2? 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分? 在治療結(jié)束時，采用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分對兩組患者進(jìn)行評估，主要從疼痛（共20分）、僵硬（共8分）和關(guān)節(jié)功能（共68分）3個方面來評價，總分96分，得分越低越好[7]。

1.4.3? 臨床療效評定? 在治療結(jié)束時，采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)百分評分系統(tǒng)（HSS評分標(biāo)準(zhǔn)）對兩組患者臨床療效進(jìn)行評價，分為優(yōu)（85～100分）、良（70～84分）、中（60～69分）、差（0～59分）4個等級[8]。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以“x±s”表示，組間比較采用成組資料的t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以“例（%）”表示，采用？字2檢驗組間比較。均以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度、Bostman膝關(guān)節(jié)評分比較

兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)活動度、Bostman膝關(guān)節(jié)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后，兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動度、Bostman膝關(guān)節(jié)評分均較治療前升高（P<0.05），且觀察組高于對照組（P<0.05）。具體見表2。

2.2? 兩組患者治療后WOMAC評分比較

治療后，觀察組的疼痛、關(guān)節(jié)功能評分及WOMAC總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。具體見表3。

2.3? 兩組患者臨床療效比較

治療后觀察組患者的優(yōu)良率為89.74%，對照組為74.36%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。具體見表4。

3 討論

髕骨是膝關(guān)節(jié)的中間結(jié)構(gòu)，具有維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、保護(hù)膝關(guān)節(jié)免受外部暴力的作用[9]。髕骨骨折大多數(shù)采用手術(shù)治療，目的是通過切開復(fù)位后內(nèi)固定保留髕骨功能，但是術(shù)后引起的腫脹疼痛導(dǎo)致患者不愿意配合康復(fù)訓(xùn)練，若術(shù)后長期臥床、不進(jìn)行訓(xùn)練，骨組織周圍血液循環(huán)減弱，造成周圍肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松，甚至膝關(guān)節(jié)攣縮造成殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]。因此，對髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者給予康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)尤為重要。本次研究中，肌肉等長收縮訓(xùn)練可促進(jìn)血液循環(huán)，避免肌肉萎縮;被動、主動伸屈膝訓(xùn)練時對周圍肌肉及韌帶有牽伸作用，促進(jìn)周圍血液循環(huán)，防止髕骨與關(guān)節(jié)黏連，有助于擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)屈曲角度;負(fù)重訓(xùn)練對骨折愈合也有積極作用，能促進(jìn)骨折組織修復(fù)[11-12]。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，髕骨骨折后筋骨受損、氣血受阻，再加上手術(shù)進(jìn)一步加重了氣血損傷，從而血瘀不散、經(jīng)絡(luò)閉阻、腫脹疼痛，故針刺治療以行氣活血、祛瘀消腫、通經(jīng)活絡(luò)為主。本次研究選用懸鐘、大杼、膈俞、委中、膝眼穴為主，以阿是穴為輔，其中懸鐘為髓之會穴，大杼為骨之會穴，膈俞為血之會穴，三穴刺之均可活血行氣、濡利關(guān)節(jié)，治療一切骨折所致的血虛、血瘀之癥[13];委中、膝眼、阿是穴都位于膝關(guān)節(jié)周圍，有消腫止痛的作用，主治膝關(guān)節(jié)、下肢疼痛等，可明顯縮短膝關(guān)節(jié)疼痛時間。

本研究結(jié)果顯示：治療后兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動度、Bostman膝關(guān)節(jié)評分均較治療前升高（P<0.05），且觀察組高于對照組（P<0.05）;治療后觀察組的疼痛、關(guān)節(jié)功能評分及WOMAC總分均低于對照組（P<0.05），且觀察組的優(yōu)良率高于對照組（P<0.05）。上述結(jié)果說明針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者，可提高膝關(guān)節(jié)活動度、減輕膝關(guān)節(jié)疼痛并且恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練，值得推廣。

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