韓延華教授運用內異止痛湯治療子宮內膜異位癥的臨床經驗

韓亞光 朱小琳 韓延華

〔摘要〕 龍江韓氏婦科流派是全國首批64家中醫流派傳承工作室之一。韓氏第四代傳人韓延華教授，是龍江韓氏婦科主要傳人，韓延華教授根據多年的臨床經驗，認為子宮內膜異位癥的病因雖然多樣復雜，但病機最終歸屬于“瘀血內阻沖任胞宮”，故在治療上以活血化瘀為基本治療原則，采用自擬經驗方內異止痛湯，專用于治療子宮內膜異位癥，臨床療效滿意。

〔關鍵詞〕 子宮內膜異位癥;內異止痛湯;活血化瘀;龍江韓氏婦科

〔中圖分類號〕R271.1? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.016

〔Abstract〕 Longjiang HAN's Gynecology School is one of the first batch of 64 TCM schools' inheritance studios in China. As the 4th-generation successor of the HANs， Prof. HAN Yanhua is the main successor of the Longjiang HAN's Gynecology. According to years of clinical experience， Prof. HAN Yanhua believes that although the causes of endometriosis are diverse and complex， the pathogenesis is ultimately attributed to "blood stasis internally obstructing thoroughfare and conception vessels and uterus". Therefore in the treatment， the basic treatment principle is activating blood and resolving stasis， and the self-designed experiential formula， Neiyi Zhitong Decoction， is specially used for the treatment of endometriosis， which receives good clinical effects.

〔Keywords〕 endometriosis; Neiyi Zhitong Decoction; activating blood and resolving stasis; Longjiang HAN's Gynecology

子宮內膜異位癥（endometriosis， EMs）是一種常見的婦科疾病，是指子宮內膜組織生長在子宮腔被覆內膜及子宮肌層以外的部位出現、生長、浸潤、反復出血，可形成結節及包塊，引起疼痛、不孕等病癥[1]。流行病學發現，EMs在育齡期婦女中患病率高達10%～15%，并且有逐年上升的趨勢，已經成為嚴重影響婦女身體和心理健康的疾病之一[2]。中醫無“子宮內膜異位癥”這一病名，根據其表現可歸屬于“月經病”“痛經”“癥瘕”“不孕”等范濤。中醫認為此病多從血瘀而來，瘀阻胞宮，不通則痛，則出現痛經[3]。瘀血阻滯沖任，導致血不循經，經血非時而下，形成月經過多、經期延長，并且瘀血不去，新血難安，導致此病纏綿反復[4]。瘀血阻滯，內停胞宮，以致兩精不能相交，故出現不孕[5]。瘀血積久成癥，故出現癥瘕[6]。韓氏第四代傳人韓延華教授，是龍江韓氏婦科主要傳人，第一批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人，她在繼承韓百靈先生學術思想的基礎上，又有創新，提出“肝主沖任”的理論，該理論對于婦科疾病的辨治具有重要的指導意義。現將韓延華教授運用復方內異止痛湯治療子宮內膜異位癥的經驗總結介紹如下。

1 病因病機

1.1? 肝郁血瘀為病機之本

韓延華認為“離經之血”是EMs的主要病理因素，肝郁氣滯血瘀，瘀血內阻沖任胞宮為主要病機[7]。女子以肝為先天，以氣血為用，肝藏血，主疏泄，調暢氣機，女子特殊的經、帶、胎、產使機體數傷于血，以及“善懷而多郁，又性喜偏隘，喜怒而多火”的性格特點，使肝疏泄失常，氣機失運則血脈不暢，澀滯成瘀，瘀血內阻沖任、胞宮而至該病發生，即如《傅青主女科》所言：“經欲行而肝不應，則拂其氣而痛生。”[8]

1.2? 虛瘀兼夾，五臟傳化未病機之變

陰陽五行，相生相克，關系密切，韓氏認為除肝臟病變導致氣滯血瘀外，肝臟病變傳化他臟也可導致瘀血的發生。EMs呈漸進式發展，病程較長，古有相關論述“久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛，虛則氣血運行不暢，瘀滯即生;瘀則機體生新不順，虛弱乃成，虛瘀相兼，病機錯雜。所謂疑難病者……”即久病虛瘀夾雜，形成腎虛血瘀;此外，若腎氣虧損，陽氣不足，虛寒內生，血為寒凝;或腎陽不足不能化氣行血，以致氣血運行不暢，血性遲滯致瘀;或腎陰虛，經脈失養而攣急，則血液運行受阻，終致氣血瘀滯，且陰虛內熱，煎熬血瘀，亦可致瘀，瘀血阻滯沖任胞宮為病。此外，脾主中氣統血、攝胞、為氣血生化之源，肝郁脾虛，中氣運化無力，血行遲滯致瘀，且瘀久可耗傷氣血，加重氣虛之癥，二者互為因果使血瘀之癥更甚，血瘀阻滯胞宮、沖任。《景岳全書》云：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者。”[9]脾虛失于健運，水濕不化，凝聚為痰，痰濁與氣血相搏，凝滯氣血，痰濕瘀結沖任、胞宮，積聚不散，不通則發此病。

綜上所述，韓教授主張EMs的發病以剛臟功能失調為主，與脾、腎密切相關，病變致氣血、痰、濕、瘀互結，阻滯經脈，最終導致“離經之瘀血”內阻沖任、胞宮，留滯日久而漸成癥瘕積聚。

2 治療特點

2.1? 專方治專病

韓延華教授根據多年的臨床經驗觀察，認為EMs的病因雖多樣復雜，但病機最終都歸結于“瘀血內阻沖任胞宮”，故而在治療上以活血化瘀為基本原則，自擬經驗方“內異止痛湯”，專用以治療EMs，收到很好的臨床療效。

2.2? 周期治療

月經具有周期性，節律性，是女性生殖生理過程中腎陰陽消長、氣血盈虧的規律性變化的體現，行經期子宮血海由滿而溢，泄而不藏排出經血，呈現“重陽轉陰”的特征;經后期血海空虛漸復，子宮藏而不泄，呈現陰長的動態變化。韓教授在多年臨證中逐步認識到EMs的治療應與月經周期密切相關，主張順應月經周期氣血盈虧狀態，將EMs分兩期進行治療。經前及行經期重用五靈脂、延胡索、當歸、白芍等理氣活血，化瘀止痛藥，使氣血通調，氣機順暢，通而不通，并酌量應用桃仁、紅花、丹參等活血之劑，既使得瘀血得化，新血得生，又不致破瘀太過，而成血崩之勢，偏于止痛為主。經后及經間期，重用三棱、莪術、夏枯草、鱉甲等咸寒之品以消癥散結并兼以活血。

2.3? 三聯療法

韓延華教授治療EMs單純口服湯藥療效不佳者主張口服配合中藥灌腸、微波理療三聯療法進行治療。口服湯藥以理氣藥、活血藥為主。理氣藥與活血藥相配伍能增強活血祛瘀、行氣止痛之力。微波治療，以其熱效應，使機體血管擴張，血流速度加快，細胞膜通透性增高，從而改善組織營養，有利于炎癥的消散。因直腸與盆腔器官相鄰，且黏膜壁薄，故采用清熱解毒，活血化瘀藥物直腸給藥，可使藥物直達病所，通過直腸粘膜直接吸收改善盆腔血液循環從而發揮藥效。中藥灌腸可以將藥液隨氣血布達至全身，發揮整體治療作用。

3 方藥分析

內異止痛湯治療EMs主要以疏肝活血、祛瘀止痛為主，從整體和局部出發，針對不同個體辨證施治加減運用。方藥組成：當歸15 g，白芍20 g，三棱10 g，莪術10 g，丹參20 g，桃仁15 g，連翹15 g，五靈脂10 g，延胡索20 g，香附15 g，鱉甲20 g，桂枝10 g，炙甘草10 g。三棱、莪術為方中君藥，三棱“血中之氣藥”，莪術“氣中之血藥”二者合用行氣活血祛瘀，可行一身之氣血;五靈脂、丹參為臣藥，具有破積調經，生新去惡之功;鱉甲養陰平肝，軟堅散結，可助化瘀消癥之力;白芍養血柔肝，緩中止痛。《本草崇原》中提到：“白芍止痛者，止疝瘕之痛也。”甘草具有緩急止痛，調和諸藥的功效。白芍和甘草二者合用共收緩急止痛之效。《醫學心悟》中提到二者合用，止腹痛如神。桂枝可溫經止痛;延胡索用于氣血瘀滯諸痛癥，行血中氣滯，氣中血滯，治一身上下諸痛;香附味辛微苦，能散能降，具有疏肝理氣，調經止痛之功，為氣中之血藥;當歸、桃仁合用以活血化瘀止痛。方中雖有破血行氣的攻伐之藥，但又有補血養血、活血止痛、軟堅散結之品。可防止攻之太過損傷正氣，同時活血化瘀止痛。

4 隨癥加減

正值經期經血較多，或行經不止者，可在方中去丹參、桃仁、紅花等活血藥，加地榆炭、蒲黃炭、茜草等祛瘀止血;若經血過少，經前乳房脹痛者，可在方中加入王不留行、通草、夏枯草等疏肝通絡、消癰散結;若患者煩躁易怒，可加柴胡、合歡皮以清心除煩，疏肝解郁;若四肢不溫，腹冷腰痛者可加巴戟天、狗脊、肉蓯蓉、附子等溫陽補腎;腹部脹氣者可加烏藥、枳殼行氣消脹;腰膝酸軟，面色萎黃者加黃芪、白術、熟地黃等補氣填精;帶下色白量多者可加芡實、山藥等固精止帶;肢沉體倦，胸悶氣短者可加半夏、黃芪、蒼術等補氣健脾、化痰除濕;腹部有包塊者可加浙貝母、橘核等散結消癥;陰虛內熱者加知母、地骨皮、山茱萸等滋陰清熱。

5 病案舉例

張某，女，35歲，已婚，中學教師。2009年8月4日初診。患者因“經行腹痛進行性加重3年”前來就診。14歲月經初潮無痛經史，婚后正常產一子，人工流產3次，此后出現痛經現象，初起能夠忍受，逐漸痛勢加重，影響正常工作。西醫明確診斷為EMs，曾在西醫院治療一年余，不甚顯效，包塊大小不減。因此來找中醫治療。婦科內診檢查：前位子宮，宮體略大，后穹窿觸痛（++），可捫及大小不等的結節。陰式超聲提示：右附件區探及47 mm×41 mm低回聲區域。該患者性情急躁，頭暈，經前頭痛，乳房脹痛，不可近手，腰骶疼痛，小腹及肛周下墜，每于經前數日以上癥狀加重，月經周期正常，量少，色紫暗，有塊，經期一周以上。末次月經2009年7月23日。舌質紅，苔黃，脈弦而有力。中醫診斷：痛經;西醫診斷：EMs。辨證：肝郁為患，兼有血瘀阻滯。治法：疏肝解郁，軟堅散結，調經止痛。方擬內異止痛湯加減：三棱15 g，莪術15 g，川楝子15 g，枳殼15 g，延胡索20 g，醋香附15 g，丹參25 g，白芍25 g，桂枝15 g，懷牛膝20 g，醋鱉甲20 g，荔枝核10 g，甘草10 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：2009年8月13日。服藥后患者自覺腹脹痛、腰痛減輕。舌質偏紅，苔微黃，脈弦。繼守上方加穿山甲3 g。7劑，煎服法同前。

三診：2009年8月21日。自訴近2天頭痛，乳脹。舌尖紅赤，苔白，脈弦滑。有經血欲行之兆。予三棱10 g，莪術15 g，川楝子15 g，當歸20 g，川芎15 g，赤芍20 g，牡丹皮20 g，延胡索20 g，王不留行15 g，通草10 g，穿山甲3 g，川牛膝20 g，桂枝10 g，甘草5 g。7劑。囑其待經期過后復診。

四診：2009年9月2日。患者8月26日月經來潮，此次經期5 d，血量較前增多，血塊減少，腰腹疼痛明顯減輕。但頭暈，兩目干澀;舌紅，苔薄白，脈弦細;B超復查包塊33 mm×28 mm。守上方去王不留行、通草、穿山甲、懷牛膝;加枸杞子15 g，菊花15 g，醋鱉甲15 g，懷牛膝15 g，浙貝母10 g，夏枯草20 g。14劑。

五診：2009年9月19日。服藥后患者諸癥明顯減輕，按前方再服10劑。后服用中成藥散結鎮痛膠囊合院內制劑消癥丸（丹參20 g，黨參20 g，當歸20 g，赤芍15 g，川芎20 g，三棱15 g，莪術15 g，甘草10 g，夏枯草20 g，浙貝母20 g，茯苓20 g，桂枝15 g）以助療效。

六診：2009年10月5日。患者9月28日月經來潮，腰腹微痛，血量中等，色正常，無血塊;舌紅而潤，脈弦緩。B超顯示：包塊12 mm×10 mm。告知患者調節情志，慎起居，避風寒。停服湯藥，再用中成藥鞏固療效1個月，病獲痊愈。

按語：本例證屬肝郁為患，兼有血瘀阻滯。當以疏肝解郁、軟堅散結、調經止痛為主，采用自擬方內異止痛湯加減，方中三棱、莪術一為血中之氣藥，一為氣中之血藥，專攻瘀滯之氣血;川楝子、枳殼、醋香附、延胡索以助行氣止痛;丹參、懷牛膝以助行血活血，且引藥下行直達病所;桂枝配白芍溫經通脈，緩急止痛;醋鱉甲、荔枝核軟堅散結，以消包塊。實屬為急則治標也。屬肝腎同源，久之子病及母，出現經后頭暈，兩目干澀，腎精不足之象。后續標本同治之法，在前方的基礎上加枸杞子、菊花、當歸等補血養血，清肝明目之藥。此病非短期能夠痊愈，久服湯劑患者感到困難。因此，在顯效之后，給予中成藥調治，最終而收全功。

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