一次“不成功”的教學查房引發的思考

王斐　羅洋　陳興旺　王國增　顧燕　張登海

【摘 要】教學查房是臨床醫學教學工作中非常重要的部分，通過教學查房，實習生能夠了解到如何診治相關疾病，正確處理醫患關系。然而在教學查房過程中，不可避免的會遇到一些患者不配合查房醫生，拒絕查體等情況，這跟醫院、帶教老師、學生各方面因素有關。本文總結了教學查房不足與原因，提出提高教學查房質量的應對策略。

【關鍵詞】教學查房;教學質量;對策

醫學生進入臨床實習階段，不僅需要融會貫通、延伸擴展理論知識，也需要培養能力和素質，不僅需要學習操作技術，更需要提高臨床思維能力、觀察力和判斷力[1]。教學查房是達到這些目的的有效途徑，對促進學生掌握基本的臨床知識，操作技能及臨床思維能力，實現知識-技能的轉化，提高臨床教學質量、培養高素質的醫學人才有著十分重要的意義。教學查房是通過查房有針對性的開展教學，并通過教學解決臨床問題（評價現有的醫療計劃，提出下一步的要求），是理論聯系實際，醫療和教學有機結合的教學活動[2]。本文分享1例眼科患者不愿意配合教學查房，導致教學活動被迫終止的案例，通過對本案例的分析，尋找應對之策，以提高臨床教學質量。

一、案例資料

在一次我院眼科教學查房活動中，當教學查房進行到查體時，參與查房的患者（男，72歲，白內障術后2小時）臨時改變主意（事先帶教老師與患者進行多次溝通并已征得其同意），拒絕查體，導致教學活動無法在床邊繼續進行。

筆者接下來從多個角度，以換位思考的方法，剖析教學查房過程中患者拒絕配合的原因，找出醫務工作者教學工作中的不足以及應對之策，為臨床教學工作提供參考。

二、原因分析

針對這次查房中出現的意外情況，在教學查房之后，查房教師組織學生討論患者突然改變意愿，拒絕查體的原因。

（一）患者及家屬方面的原因

教學查房進行到體格檢查時，患者以多次進行過類似檢查為由，拒絕配合查體。分析原因可能有：1.病房中出現了人數眾多的醫生，且都是陌生的學生，患者擔心學生操作不熟練，查體會帶來傷害，影響預后。2.患者白內障手術后2小時，內心正處于緊張、焦慮的時候，這時候要求查體，已干擾患者休息。3.家屬不理解教學查房的意義，覺得教學查房對治療沒有帶來實質性幫助，擔心過多的操作會影響患者術后恢復，故產生了排斥心理，家屬的情緒也影響到了患者。以上可能是患者不愿配合教學查房的原因。

（二）實習生方面的原因

1.在準備階段，實習生沒有提前和患者溝通，特別是主查學生對患者的了解只限于病歷。2.環境準備不充分，查房開始時，未請其他床位患者家屬離開，導致病房嘈雜，干擾過多，影響患者情緒。3.未拉上隔離保護患者隱私，查房過程中其他患者和家屬圍觀，使患者感到尷尬。4.在面對患者時，主查學生缺乏自信，查房時過于緊張，查房流程、環節銜接不暢。5.在與患者溝通時，學生缺乏臨床經驗，對患者的人文關懷不夠，詢問病史過程使用大量醫學術語，溝通過于教條刻板，缺乏親切感。

（三）帶教老師方面的原因

1.教學查房時間安排不適宜，患者剛結束手術2小時，影響患者休息。2.在準備階段，與患者溝通不到位，未詳細介紹教學查房的具體內容、形式與參加人員等。3.未考慮到突發情況，沒有準備應急方案，在患者不愿配合后，只能選擇終止體格檢查。

三、改進對策

（一）實習生方面

1.應做好充分的準備工作，建立信任友好的醫患關系。實習生作為教學查房的中心，臨床知識的接收者，需要做好更充分的準備工作。在全面教學之前，首先實習生應準備好需要用到的檢查器材，如聽診器、血壓計、手電筒、棉簽、專科檢查器械等，其次應該穿好醫務者的工作服，佩戴好工作卡，簽字筆，在做檢查時應該佩戴好口罩帽子，這些細節性的工作能有效顯示出實習生的專業性，消除患者的擔憂[3]。開展教學活動前，實習生應該認真閱讀查房患者的病史情況和需要做的檢查，與患者面對面的交流，了解患者的心理狀況，消除患者的顧慮，建立信任友好的醫患關系。在查房前應反復模擬演練以熟悉查房過程中收集病史、體格檢查的細節和操作流程，以保證正式教學活動順暢地開展。

2.應臨床實踐和實訓模擬相結合。在一個繁忙的現代醫院，給患者提供治療的醫務者必須有信心并接受過培訓。在面對患者時，實習生通常缺乏足夠的信心，過于緊張以至于各環節不暢或被迫中止，這可能是由于缺乏查房經驗和培訓。實習生溝通技巧的練習能培養和提高面對患者時專業的表現力和信心，因此，在早期大學教育階段進行模擬病房訓練是有必要的。在實習階段，充分利用醫院的教學資源，通過臨床實踐和實訓模擬相結合，進一步提高實習生臨床知識、溝通技能，增強職業信心，豐富臨床經驗。

3.對患者的人文關懷應貫穿整個教學活動。本案例中，學生對患者的人文關懷欠缺，導致患者對學生產生排斥心理。開展教學活動前，要先取得患者、家屬、同病房患者及陪護人員的理解，請陪護人員暫時離開病房。做好患者的保暖，拉上隔離簾，充分保護患者的隱私。在查房過程中使用淺顯易懂的語言而非術語，并時刻觀察患者的反應，用同理心考慮患者的感受，不斷用鼓勵、感謝的語言與患者互動。涉及造成患者不適的檢查應做好解釋，告知不會影響預后或造成傷害，取得患者的理解和配合。結束后，要安置好患者的體位，感謝患者的配合，讓患者感受到自己被重視和關心。

（二）帶教老師方面

1.做好充分的醫患溝通，建立有效的預案。一次成功的教學查房需要得到患者的信任和支持，事先的溝通非常重要。在患者的選擇方面，帶教老師要考慮其年齡、病情、接受程度，并且要做好患者告知，包括教學查房的意義，參與的人員、形式，涉及的檢查，需要患者參與的內容等，充分得到患者的理解和許可。同時，應考慮到在教學活動中患者拒絕配合及其他可能出現的突發情況，事先準備1-2名患者備查，以應對這類突發事件，保證教學活動的正常進行。

2.做好學生與患者溝通的橋梁，對查房過程進行有效引導和把控。臨床環境中的教學包括臨床教師、學生和患者之間的互動。作為銜接查房學生和患者的橋梁，帶教老師的角色尤其重要。帶教老師在查房前要先與學生充分討論患者的病情，指導學生體格檢查、詢問病史的要領，并在人文關懷、溝通技巧方面給予意見或示范，讓學生掌握患者病情，理解本次查房的目的、重點難點、注意事項。同時，應與學生一起做好與患者的溝通，讓患者理解并接納學生。在查房過程中以提問的方式引導學生，當學生有缺失的項目和錯誤的操作時，老師也應該及時糾正學生。由于病人的法律意識和自我保護意識不斷增強，在教學查房中要充分尊重患者的選擇權、知情同意權、隱私權，注重患者的參與，引導學生將更多的目光放在患者身上。在查房結束后對患者致謝并安頓好患者的體位，讓患者感到舒適。最后再進行問題匯報，強調學習要點，以提高學生在病房中的學習體驗。

3.人文關懷應始終貫穿在日常教學工作中。沒有技術，醫學沒有軀干;沒有人文，醫學沒有靈魂。扎實的醫學知識與技術可以減輕患者的疼痛，減少患者的痛苦，其本身也是一種人文關懷。目前實習生普遍存在的問題就是理論知識不扎實、專業技術不過關。患者作為個體的存在，都具有自我保護意識，但為了醫學的發展，大部分患者仍然愿意配合實習生的操作。所以，帶教教師應該帶領各方面都不夠成熟的實習生迅速提高專業技能，快速成長起來，讓患者安全地接受診治。具體可采用的方法：1.教會學生自主學習的能力。由于實習時間較短，再加上有大量的知識需要掌握，因此帶教教師不能像學校課堂那樣講解知識點，而應該教會學生自主學習的能力，并在醫療工作及教學查房中歸納、總結、提煉、突出疾病的特點，以便于學生對基礎理論知識的理解及記憶;2.教師在查房過程中注意與患者的交流和人文關懷，言傳身教，培養學生良好的醫療作風和高尚的醫德。在分析討論、解決疑難或典型病例診治問題的同時，教師要引導實習生的臨床思維，培養其臨床素質能力。3.在臨床上指導學生與病人進行面對面溝通的訓練。在與患者溝通過程中，合理運用手勢，可以使談話輕松自由，且讓患者更容易理解。觸摸能夠拉近醫患之間的距離，和患者握握手，拍拍患者的肩膀，就能極大程度地降低患者的戒備心理。良好的體態、落落大方的姿勢能夠增加患者的信任感，體現醫者的良好形象[4]。這些溝通技巧都需要帶教老師在日常教學中言傳身教。

（三）醫院方面

1.營造良好的教學氛圍。作為臨床醫務和教學的場所和載體，院方在如何保障和促進臨床教學工作上，也要發揮自身的能量為教學工作保駕護航，而不是只起到督促的作用。

在宣傳方面，可以印發一些倡導教學工作的手冊，拍攝一些教學活動的照片或者視頻。通過書面、宣傳屏幕以及微信推送等方式，營造病患與醫護工作者共同為臨床教學工作努力的氛圍，讓入院的患者及家屬對臨床教學有一個初步的認識，使更多患者及家屬對臨床教學不陌生、不抵觸，從而提高配合教學的積極性。

2.加大教學的投入和激勵。在實際利益方面，教學查房中病患不了解每一個醫務者的職能，不理解教學查房的意義，沒有充分的機會提問。在與醫護人員的接觸中，患者最關心的是所做的交流與操作是否對病情有幫助，所以在查房過程中不能只考慮教學需要，應盡量少用醫學術語或者進行查體實驗后要向患者說明作用。也可以在教學查房中增加相應的環節，由患者為主導，提出自己的疑問和顧慮，實習生和帶教老師給予反饋。在教學查房中，老師-學生-患者三者只靠責任與義務來維系是不夠的。在教學工作獎懲中，很多醫院采取的是以懲罰批評為主的制度，而對教學出色的老師和表現突出的學生多是口頭表揚。應增加對教學人員和學生的表彰和獎勵，以激勵優秀的帶教老師和學生。對于患者，醫療費用是最實際的利益，患者在參與教學活動后能減免部分醫療費用，如減免1%醫療費用或1到2日的住院床位費用，相信患者參與教學的積極性也會更高。

教學查房是醫學教育的既定程序，其目的是使醫學生學習臨床技能，并將基礎知識與基本的心理和心理動力學技能相結合，加強溝通技巧和職業道德，有效的與患者溝通。筆者認為，帶教老師-學生-患者之間的密切聯系是教學查房的主旨所在。在日常教學工程中對實習生加強人文關懷臨床培養及溝通技能訓練可以彌補其在校期間人文素質教育的不足，減少醫患矛盾的發生。

參考文獻：

[1]張鳴明，李幼平.循證醫學的起源和基本概念[J].遼寧醫學雜志，2001，15（5）：225-227.

[2]洗利青，湯美安，吳少林，等.淺議高等醫學院校教學醫院教師的教學能力的結構和內涵[J].醫學教育，2004（5）：19，34.

[3]曹曙光，吳昊，夏盛隆.如何提高內科教學查房質量的探討[J].繼續醫學教育，2017，31（9）：62-63.

[4]彭建彬.運用人文關懷促進護患和諧[J].中國醫藥指南，2010，8（29）：174-175.