肝衰竭并發(fā)消化道出血的診斷與治療策略

高慧英

摘要：肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高.肝衰竭是由多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致肝臟合成.解毒.排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群.肝衰竭并發(fā)消化道出血是難治性消化道出血晚期的重要體征之一。本次根據(jù)對肝衰竭并發(fā)消化道出血臨床癥狀的相關(guān)分析，旨在對肝衰竭并發(fā)消化道出血的診斷提出相關(guān)的建議，綜合闡訴了治療策略，并簡要總結(jié)了相關(guān)預防措施，為臨床治療和研究提供參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：肝衰竭;消化道出血;診斷;治療策略;預防措施

不同國家藥物性肝衰竭的主要病因不同。過量服用對乙酰氨基酚導致的肝毒性作用是美國急性肝衰竭發(fā)病的首要病因（39%）;在英國，對乙酰氨基酚所致者占70%，其他藥物性急性肝衰竭占5%。當受到多種因素（如病毒、酒精、藥物等）引起嚴重損害時，造成肝細胞大量壞死，導致上述功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，進而出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群，稱之為肝衰竭。臨床以極度乏力、食欲下降、腹脹、惡心、嘔吐、神志改變等為主要癥狀。性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭并發(fā)癥發(fā)生率不同，其中消化道出血的發(fā)生率極高，而消化道出血發(fā)生后可導致肝性腦病、肝腎綜合征、全身炎癥反應綜合征等其它并發(fā)癥的發(fā)生，導致病情的加重。因此，日常生活中積極預防肝衰竭并發(fā)消化道出血十分必要，并且臨床上治療肝衰竭并發(fā)消化道出血也值得我們重視。

1肝衰竭并發(fā)消化道出血的臨床特點

根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭被分為四類：急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性（亞急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。其中的慢性肝衰竭，在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償，存在凝血功能障礙，有腹水、消化道出血、肝性腦病等各種并發(fā)癥表現(xiàn)。胃腸道黏膜彌漫性出血是肝衰竭并發(fā)消化道出血的主要特點之一，除凝血功能障礙之外，不同程度的食管胃靜脈曲張、門脈高壓性胃病以及下消化道異位靜脈曲張是發(fā)生消化道出血的重要原因，而肝衰竭常常伴有胃腸道黏膜彌漫性出血。由于肝衰竭并發(fā)消化道出血的病情較重，對人們的生活和身體影響較大，值得臨床醫(yī)生的探討和研究。

肝衰竭的上消化道出血與肝硬化門脈高壓癥的消化道出血不同（后者多以食道胃底出血為主）。前者胃十二脂腸粘膜病變、潰瘍引起的出血并不比食道胃底靜脈曲張出血少見。肝衰時患者凝血機制差，呼吸功能差，置管過程會刺激患者咳嗽，嘔吐，出血加重，加重呼吸功能障礙等并發(fā)癥，而且伴有進行性加重的鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀斑，甚至伴有以意識、性格、行為改變?yōu)榕R床征兆的肝性腦病等多種并發(fā)癥的出現(xiàn);體征則以典型的肝病面容、蜘蛛痣、肝掌為主要標志，可伴有腹部靜脈曲張、瘀點、皮膚瘀斑、意識改變等，而非肝病的消化道出血患者腹痛是主要癥狀之一，體征則以不同程度的貧血貌為主要特征，可有腸鳴音活躍和腹部的壓痛等。

2肝衰竭并發(fā)消化道出血的原因

嚴重的凝血功能障礙所導致的胃腸道黏膜彌漫性出血以及不同程度的食管胃靜脈曲張、門脈高壓性胃病以及下消化道異位靜脈曲張是肝衰竭并發(fā)消化道出血的重要原因，急性、亞急性或慢加急性肝衰竭患者因其嚴重的凝血功能障礙，常常會導致胃腸道黏膜的彌漫性出血。我國HBV相關(guān)肝衰竭分型以慢加急性肝衰竭為主。慢性肝衰竭指的是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退而導致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。靜脈曲張出血是嚴重肝病常見的臨床癥狀，也是終末期肝病患者死亡的主要原因之一。此外，我們?nèi)孕杈韪嗡ソ呋颊呤欠褚蚝喜⑾兰膊《鸬南莱鲅?/p>

3肝衰竭并發(fā)消化道出血的診斷

根據(jù)病因的不同，可以有相關(guān)的臨床表現(xiàn)。如在慢性肝病或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的肝衰竭可有肝病面容、肝掌及皮膚血管蜘蛛痣等，臨床上有黃疸、肝臟縮小及腦病表現(xiàn)，生化檢查有高膽紅素血癥、轉(zhuǎn)氨酶活力升高、凝血酶原和凝血因子V等凝血因子的極度降低。由于這類病人有嚴重的凝血機制障礙，肝臟活檢應通過頸靜脈途徑而不應進行經(jīng)皮肝活檢。對肝衰竭并發(fā)消化道出血疾病，對有條件的患者及時進行緊急內(nèi)鏡檢查，有助于明確出血部位并可進行局部止血治療。但由于肝衰竭患者一般情況差，病情較重，并發(fā)癥眾多，預后差，內(nèi)鏡檢查在此類患者的應用受到一定的限制。目前多數(shù)學者認為只要在選擇內(nèi)鏡檢查的時機上加以注意，凝血功能障礙就應該不是內(nèi)鏡檢查的絕對禁忌證。

4肝衰竭并發(fā)消化道出血的治療策略

緊急情況下，臨床表現(xiàn)有低血容量休克時，應迅速建立兩條靜脈通道，先滴注平衡鹽溶液及血漿代用品，同時進行血型鑒定，交叉配血，備夠可能需要的全血或袋裝紅細胞。留置導尿管觀察每小時尿量。每15-30分鐘測定血壓、脈率，結(jié)合對出血量和出血特點以及尿量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測，可作為補液、輸血速度和量較可靠的指標。抑酸藥物能提高胃內(nèi)pH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，常用于治療消化性潰瘍或急性胃粘膜病變引起的消化道出血;對于慢性肝衰竭患者并發(fā)門靜脈高壓者，為降低門靜脈壓力，可選用血管加壓素和生長抑素類似物;對于曲張靜脈直徑小于或等于0.3Em者，可選用氬氣刀凝固術(shù)，對于直徑在0.3，1.5cm者可選用套扎術(shù)或硬化劑注射，直徑大于1.5 cm的食管靜脈曲張出血可選擇硬化劑注射，對于直徑大于1.5 cm的食管外的曲張靜脈可選用組織膠注射;對于在肝硬化門靜脈高壓急性上消化道大出血的患者，藥物止血治療及內(nèi)鏡介入治療效果欠佳時，可放置五腔四囊管或三腔二囊管壓迫止血，其急診止血率可達80%-90%。選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素，導致小動脈和毛細血管收縮，使出血停止。由于食管曲張靜脈的血液來源于胃左靜脈及胃底粘膜下曲張靜脈，因此壓迫胃底對食管靜脈曲張出血亦有止血效果。另外，對于慢性肝衰竭因食管胃靜脈曲張破裂出血藥物及內(nèi)鏡下止血治療無效，無條件行TIPS時，并且診斷不明確但無禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。

5肝衰竭并發(fā)消化道出血的預防

由于肝衰竭患者食欲減退伴隨明顯消化道癥狀，吸收和消化不良較為普遍，加之肝衰竭時對糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)素代謝紊亂，營養(yǎng)不良的狀況尤為突出，通過對不同肝衰竭患者進行靜息能量代謝測定及飲食記錄的分析發(fā)現(xiàn)合理、有效的營養(yǎng)支持可滿足機體能量所需、促進肝細胞再生、改善肝臟功能、提高機體免疫力和對感染和毒素抵抗力、降低并發(fā)癥的發(fā)生、改善疾病預后，往往比藥更為重要。對于存在慢性肝炎病毒感染的患者，應做到每年定期檢查肝功能和乙肝病毒復制狀態(tài)，并要戒煙、酒。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)以及內(nèi)鏡下硬化劑注射也是預防出血的常規(guī)內(nèi)鏡治療手段。

綜上所述，診斷肝衰竭并發(fā)消化道出血的關(guān)鍵是區(qū)分是凝血功能障礙引起的胃腸道黏膜彌漫性出血，還是食管胃靜脈曲張破裂出血。治療的關(guān)鍵則是以積極治療原發(fā)疾病以及一級預防首次出血為前提，以藥物的壓迫止血、內(nèi)鏡下治療、TIPS術(shù)等多種治療方法為依托的

綜合治療策略。內(nèi)鏡治療的目的主要是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療肝衰竭并發(fā)消化道出血的主要方法之一，可提高止血成功率。