產后出血重在預防

昝春梅 姚雪梅

產后出血是分娩時常見的嚴重并發癥之一，指孕產婦在產后的24h內，順產患者出血量大于500毫升、剖宮產患者出血量大于1000mL的現象，嚴重者容易引發孕產婦死亡。近年來，隨著人們生活水平的提高，生活觀念的改變，仍有部分女性的自我保護意識較為缺乏，人工流產發生率逐年上升，居高不下，極易損傷子宮內膜，造成前置胎盤，胎盤植入，甚至兇險性前置胎盤，從而增加產后出血發生率。臨床對于產后出血的治療堅持以預防大于防治的理念，早期預防產后出血，減少產后出血量，從而改善預后。

1.妊娠期一般護理及指導

指導孕婦保持舒適體位，并掌握不同體位對胎兒與自身的影響;告知產婦飲食與胎兒生長發育間的關系，指導孕婦進食營養豐富、種類多樣易消化飲食;對孕婦的胎動情況詳細觀察與記錄，特別是妊娠晚期者，其胎動情況與胎兒的成活情況間有著密切聯系;積極與產婦溝通，指導產婦保持積極樂觀的心理態度接受產檢，通過播放音樂等方式使產婦轉移注意力，緩解負性情緒;對產婦進行健康知識宣教，講述胎心監護有關知識，提高認知水平，充分了解胎心監護對胎兒的評估作用，可觀察胎兒胎心功能、胎盤功能、以及胎兒缺氧情況等;對孕婦情況準確評估，檢測身體指標，并詳細記錄服藥情況，包括最晚服藥時間、服藥種類等，對產婦中樞神經抑制類藥物使用情況詳細了解;護理人員需保持熱情的態度與孕婦溝通，向孕婦介紹醫院環境，包括監護室情況、醫療設施、醫療團隊等，促進孕婦依從性提高，積極配合有關檢查。

2.產檢及胎監

做好產婦的身體多項指標的觀察，包括產婦的心率、血壓等，以及胎心監護。胎心監護是對胎兒在宮內情況的一種檢測，能夠對胎兒宮內生理活動全面了解，并檢測胎心頻率。當下，臨床在監測胎兒的胎心情況時必要時可使用應激試驗，有效觀察與處理胎兒異常情況，確保胎兒宮內安全，盡力避免發生分娩不良事件，降低對產婦不利影響，安全性高。同時，胎心監護的操作簡單，使用頻率高，可準確、直接評定胎兒在宮內的情況。

3、產程護理

第一產程，護理人員向孕產婦講述分娩有關知識，強調自然分娩好處與優勢，耐心與產婦進行溝通，鼓勵孕產婦，消除其負面心理與不良情緒，使孕產婦保持良好且平靜心態待產，同時拉近與產婦之間的關系。向孕產婦介紹醫院有關情況，其中包括住院環境、醫療團隊等，使孕產婦消除恐懼心理。指導孕產婦的合理運動，可通過慢走等運動促進產程順利進行。指導孕產婦減輕分娩疼痛技巧，如呼吸減痛、自由體位減痛等。鼓勵產婦進食易消化、高熱量食物，確保分娩過程精力與體力充足。在產婦進入產室以后，助產士陪伴，監測胎心，每15-20min一次，再2-4h內電子胎心監護1次，根據胎心監護情況實施吸氧等措施，若胎心異常，積極評估其狀況及原因，及時宮內復蘇，如無緩解則積極實施剖宮產終止妊娠。觀察宮縮情況，若宮縮乏力需必要時實施人工破膜，或予宮縮素調節宮縮，從而縮短產程。在活躍期，每1h進行一次肛診，掌握宮口擴張、胎頭下降等情況，動態評估管理干預產程，促進成功分娩。

第二產程，鼓勵并支持孕產婦，講述愉快話題或播放輕音樂分散注意力，減輕疼痛感，主動握住孕產婦的手，使其樹立自然分娩自信心，并感受到來自陌生人的關心與支持。同時對于孕產婦的疑問及時給予解答，并觀察臨床癥狀，監測生命體征各項指標，向孕產婦講述分娩進程。評估是否需要行會陰切開，適時行會陰局部麻醉后行會陰切開、保護會陰、協助胎先露娩出等助產分娩，避免嚴重軟產道裂傷導致產后出血。

第三產程，在胎兒前肩娩出后，立即常規肌肉注射或靜脈滴注縮宮素10U積極預防產后宮縮乏力而致的產后出血，協助胎盤胎膜完整娩出，必要時行胎盤人工剝離。在胎盤娩出以后，檢查胎盤的完整性，如考慮胎盤胎膜殘留則及時清宮操作，動作輕柔，避免過度清宮。在產后實施常規宮頸與陰道檢查，對于軟產道裂傷實施縫合，避免血腫。產后加強營養指導，促進體力恢復，減少產后出血發生。

4、宮縮乏力產后出血的治療

宮縮乏力產后出血常先采用積極使用卡貝縮宮素、麥角新堿、欣母沛等宮縮劑促進子宮復舊減少出血，如經使用藥物無效則可采用宮腔填塞紗條、宮腔球囊填塞、子宮動脈結扎術、背帶式縫合等技術聯合治療，甚至在危及患者生命時需行子宮切除。宮腔紗布或球囊填塞其具體操作為：（1）宮腔填塞紗條聯合治療：在剖宮產術后，使用縮宮素靜脈滴注，取縮宮素20U與500ml葡萄糖（濃度為5%）混合。取宮腔紗條或宮腔球囊對宮腔、子宮下段進行填充，并鉗夾紗條另一端，由宮頸管送至陰道內，并逐步填塞宮頸管宮腔下段，子宮切口周圍，最后縫合。（2）子宮動脈結扎術聯合球囊壓迫治療：在剖宮產術中使用縮宮素靜脈滴注，取縮宮素20U與500ml葡萄糖（濃度為5%）混合。胎盤剝離以后使用明膠海綿，并連接引流袋，根據宮腔大小注射60-90ml氯化鈉溶液（濃度為0.9%），直至球囊膨脹，并對宮腔進行填充，若感到推注壓力，需停止注入，需停止注入，觀察患者出血情況，術后B超監測，了解剖宮產切口情況，以及球囊與宮腔壁的貼合情況。宮腔填塞球囊為產后出血常用治療手段，通過使用球囊對子宮壁進行擠壓，使子宮感受器在刺激下激發宮縮，且對胎盤剝離面進行壓縮，配合使用縮宮素，從而減少產后出血量，但其效果個體差異大。子宮血流量以子宮動脈為主要來源，對于妊娠子宮，約有90%血流來源于子宮動脈。子宮動脈結扎術聯合球囊壓迫治療產后出血時，結扎子宮動脈上行，積極使用宮縮劑促進子宮平滑肌的收縮，從而實現壓迫血竇止血。同時，子宮下段由于基層較薄，前置胎盤極易發生出血，在宮腔內應用球囊對子宮下段實施壓迫，可有效達到止血目的。