多數(shù)腦梗死問題出在頸動脈

羅紅

張先生，68歲，吸煙40余年，患高血壓20余年，收縮壓最高220毫米汞柱，患糖尿病10余年，7年前曾突發(fā)心肌梗死。退休后在老家安樂生活。2個月前突然出現(xiàn)左側(cè)手腳無力、運動障礙，同時伴有嘴角向左側(cè)歪斜，10分鐘后癥狀才緩解。患者以“短暫性腦缺血發(fā)作”住院治療。入院后，住院醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)頸動脈搏動尚可，右側(cè)頸動脈搏動減弱、聽診器聽診為吹風樣雜音。經(jīng)頸動脈多普勒超聲及頸動脈CT血管造影成像檢查，診斷為右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄。進一步行頸動脈數(shù)字減影血管造影檢查明確頸動脈狹窄率為75%。隨后在頸叢麻醉下行右側(cè)頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)。患者手術(shù)順利，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者癥狀消失，隨訪1年，無復(fù)發(fā)。

這是一個比較典型的頸動脈狹窄導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作（小卒中），經(jīng)相關(guān)檢查和嚴格手術(shù)評估，再進行頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)，并且手術(shù)效果較好的病例。

動脈硬化是導(dǎo)致頸動脈狹窄的主要病因

動脈粥樣硬化斑塊的形成是一個緩慢的過程。斑塊形成早期，主要為附著于動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積，其主要成分是膽固醇。隨著時間的推移，血液中鈣鹽不斷沉積于斑塊部位，脂質(zhì)斑塊逐漸演變?yōu)椴煌潭鹊挠不邏K。這些硬化斑塊隨著動脈粥樣硬化的發(fā)展而呈進行性增大，如斑塊突入血管腔內(nèi)，可造成管腔狹窄或閉塞。據(jù)統(tǒng)計，90%以上的頸動脈狹窄是由動脈粥樣硬化引起的。

半數(shù)以上腦梗死，問題出在頸動脈

頸動脈位于頸前區(qū)，位置表淺，用手輕輕觸摸，即可捫及動脈搏動。頸動脈有兩個分支，頸外動脈主要負責面部和頭皮的血液供應(yīng)，頸內(nèi)動脈則垂直上升至顱底，為大腦供血。頸動脈狹窄主要影響大腦前循環(huán)的血供。

國外的多項研究已證實，50%～75%的缺血性腦卒中與顱外頸動脈狹窄有關(guān)。也就是說，半數(shù)以上腦梗死的根源在頸動脈。頸動脈狹窄導(dǎo)致腦梗死主要有兩條途徑：一是頸動脈內(nèi)的粥樣硬化斑塊脫落，順血流堵塞腦血管，引起腦梗死;二是頸動脈狹窄導(dǎo)致腦血流量顯著下降。通過手術(shù)“疏通”狹窄的頸動脈，可顯著降低患者將來發(fā)生腦梗死的風險。

頸動脈狹窄癥狀隱匿，易被忽視

臨床上根據(jù)患者有無癥狀，將頸動脈狹窄分為無癥狀性頸動脈狹窄和有癥狀性頸動脈狹窄。無癥狀性頸動脈狹窄是指既往6個月內(nèi)無頸動脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，僅有頭暈或輕度頭痛。有時僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失，頸動脈處可聞及血管雜音。

有癥狀性頸動脈狹窄是指既往6個月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作、一過性黑蒙、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性腦卒中等臨床癥狀中的一項或多項。具體表現(xiàn)在以下3個方面：

1.腦部缺血 可有耳鳴、眩暈、視物模糊、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復(fù)視等。

2.短暫性腦缺血 為局部神經(jīng)功能的一過性喪失，可表現(xiàn)為突然發(fā)生頭暈?zāi)垦?，一?cè)眼前暫時性發(fā)黑，肢體麻木無力，言語不清，或一側(cè)肢體無力，持物不穩(wěn)，口角歪斜，等等，常于24小時內(nèi)完全恢復(fù)，影像學(xué)檢查無局灶性病變。

3.缺血性腦卒中 可引起永久性的偏癱、偏身感覺、偏盲及語言功能障礙等癥狀，更嚴重者可危及患者生命。

腦卒中的致死率、復(fù)發(fā)率和致殘率都非常高，給患者和其家人帶來巨大的痛苦。

超聲是篩查頸動脈狹窄的首選方法

目前，用于顱外頸動脈狹窄診斷的影像學(xué)檢查方法包括多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影、計算機斷層掃描血管成像（CT）以及磁共振血管成像。多普勒超聲，即血管彩超檢查，是一種無創(chuàng)的檢測手段，具有安全、簡便和費用低等優(yōu)點，已被廣泛用于頸動脈狹窄病變的篩查和隨訪。

頸動脈狹窄程度在70%以上，須手術(shù)干預(yù)

體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄者，首先應(yīng)改變不良生活習慣，戒煙限酒，在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療高血壓、高脂血癥和糖尿病等，控制好容易導(dǎo)致動脈硬化的各種危險因素。其次，由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)頸動脈狹窄程度及有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來決定是否需要手術(shù)干預(yù)。經(jīng)評估未達到手術(shù)標準者，宜采用抗血小板、調(diào)脂等藥物治療，并堅持定期復(fù)查。

一般來說，頸動脈狹窄度超過50%、暫不接受手術(shù)治療者，需每6～12個月做一次頸動脈超聲檢查;頸動脈狹窄度小于50%的動脈硬化高危人群，需每1～2年做一次頸動脈超聲檢查;頸動脈超聲檢查正常但存在導(dǎo)致動脈硬化的危險因素，如肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等，應(yīng)每3～5年接受一次頸動脈超聲檢查。對伴有短暫性腦缺血發(fā)作、一過性黑蒙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的頸動脈狹窄患者，如果頸動脈超聲檢查提示狹窄程度在70%以上，或血管造影提示狹窄程度在50%以上，宜接受手術(shù)治療。對無癥狀的頸動脈狹窄患者而言，如果頸動脈超聲檢查提示狹窄程度在70%以上，或血管造影提示狹窄程度在60%以上，也應(yīng)接受手術(shù)治療。

頸動脈狹窄的手術(shù)治療主要包括頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動脈支架成形術(shù)兩種。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)是在全身麻醉下，將血管切開，剝離附著在血管壁上的斑塊。頸動脈支架成形術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，一般在局部麻醉下進行。醫(yī)生先將導(dǎo)絲、導(dǎo)管輸送到動脈狹窄部位，再將支架釋放在狹窄處，擴張狹窄的血管，改善腦供血，同時穩(wěn)定斑塊，防止斑塊脫落后栓塞遠端分支的動脈。兩者遠期療效類似，各有優(yōu)勢，互為補充，無法完全取代。通常，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況，選擇最合適的手術(shù)方法。只要是由經(jīng)過充分訓(xùn)練的醫(yī)師實施手術(shù)，兩種手術(shù)方式均比較安全，并發(fā)癥發(fā)生率較低。