特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療

李明仙

子宮內(nèi)膜異位癥是常見的婦科疾病，多發(fā)于20～38歲適生育年齡的婦女中，且發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的狀態(tài)。子宮內(nèi)膜異位癥患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、不孕以及性交痛等。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前子宮內(nèi)膜異位癥在生育年齡發(fā)病率達(dá)到了10%。雖然異位癥是一種良性疾病，但它對惡性腫瘤有著很強(qiáng)侵襲粘附能力，臨床發(fā)病機(jī)制還不十分明確，尤其是特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥有大差異，因此對特殊部位子宮內(nèi)膜異位的診斷和治療進(jìn)行研究非常有必要。

1 特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制研究

微觀因素中，子宮內(nèi)膜組織異位癥（EM）有四種主要成分，包括子宮內(nèi)膜間質(zhì)、子宮內(nèi)膜腺體、出血和纖維素，當(dāng)病理檢查出2種以上因素即可診斷。內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制也分為指種植學(xué)說、免疫學(xué)說、體腔上皮化學(xué)說、淋巴播散學(xué)說等，大多數(shù)盆腔內(nèi)異癥病灶都是由血逆流導(dǎo)致的，且臨床上刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)、側(cè)切術(shù)等術(shù)后傷口病灶大多由內(nèi)膜種植導(dǎo)致的；淋巴結(jié)、肺、肝和四肢病灶一般由血行播散解釋。

2 特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)和診斷

2.1宮頸、陰道及外陰EM

子宮內(nèi)膜一般有表面功能層和皮下基底層構(gòu)成，基底層主要用于增生分化后再生功能層。當(dāng)基底層細(xì)胞附著在適宜生長的環(huán)境中時，例如手術(shù)切口上，就會出現(xiàn)增生分化，從而形成新的EM病灶。相關(guān)學(xué)者曾提出：不同時期子宮內(nèi)膜植入能力不同，具體表現(xiàn)為：經(jīng)后期>經(jīng)間期>分泌期>經(jīng)前期>經(jīng)期>早期妊娠>晚期妊娠，且經(jīng)后期子宮內(nèi)膜的基底細(xì)胞有著最強(qiáng)生長活力。此外，在診斷產(chǎn)后刮宮、會陰側(cè)切或撕裂和宮頸炎物理治療后的種植與生殖器官瘺等臨床依據(jù)為：病灶處呈現(xiàn)質(zhì)硬、不規(guī)則結(jié)節(jié)出現(xiàn)、觸痛等；周期性疼痛逐漸加重；經(jīng)前增大，經(jīng)后減?。痪植砍尸F(xiàn)藍(lán)色、結(jié)節(jié)狀破潰出血；性交痛；有局部損傷和手術(shù)史等。

2.2腸道EM

腸道EM占比為3%～37%，常見的乙狀和直腸占比約為71%，闌尾為17%等，偶爾見肛門、盲腸出，病灶源于EM組織經(jīng)血管或淋巴良性轉(zhuǎn)移學(xué)說，臨床癥狀表現(xiàn)為：多樣性，無特異；僅有38.7%的周期性表現(xiàn)；直腸指診有腫塊，位于粘膜或腸壁外；臨床CT、B超檢查僅提供病變形態(tài)；一些患者表現(xiàn)月經(jīng)前后腫塊變化；呈現(xiàn)周期性腹痛、便血、排便不暢情況；結(jié)腸內(nèi)鏡檢查見環(huán)形狹窄，局部見充血、水腫等，活檢為炎性轉(zhuǎn)變；腹腔鏡檢查可直接觀察盆腔病變情況等。

2.3泌尿系EM

泌尿系EM占總EM比約為1.2% ，其中輸尿管占比為15%、膀胱者占84% 等。膀胱EM臨床表現(xiàn)尿痛、尿頻和血尿三癥狀，應(yīng)用膀胱鏡檢查價(jià)值最高，一般EM病例會顯示一定病變。在月經(jīng)期前患者常為直徑4～8mm的增大隆起性腫塊，月經(jīng)期間可見直徑1～2mm紫藍(lán)色凸起，并有滲血情況，取組織活檢可確診。泌尿系EM多變現(xiàn)為非特征性腰痛和腹痛、經(jīng)期失調(diào)。使用CT和逆行腎盂輸尿管造影等檢查可幫助臨床診斷。

2.4其它部位EM

其他部門EM一般體現(xiàn)在腹股溝、肺部、臍部、橫隔等，盆腔部位除外。肺部EM患者痰中帶血，常見周期性咳血，行經(jīng)前后胸片見單片狀陰影，經(jīng)期后陰影消失；臍部EM臨床表現(xiàn)為臍部疼痛，且紫藍(lán)色皮下結(jié)節(jié)，經(jīng)期間有褐色液體排除，且愈來加重；1896年，相關(guān)學(xué)者Allen首先提出腹股溝EM，這是由盆腔EM經(jīng)圓韌帶擴(kuò)展出現(xiàn)的，一般用藥物加手術(shù)治療就可有效控制。

3 子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療研究

本研究綜述忽視患者年齡、生理特點(diǎn)，單純從病情著眼，將子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療分為以下兩類：

第一類，檢查結(jié)果確定患者盆腔內(nèi)異癥病變，但本人無明顯癥狀，無再生育需求類。內(nèi)異癥是一種良性病變，患者發(fā)病于自身卵巢激素有關(guān)，因此絕經(jīng)后可自行痊愈。在治療這類患者時無需特殊治療，若在護(hù)理過程中出現(xiàn)病癥加劇，再依據(jù)病情情況給予合理藥物治療。

第二類，確定患者盆腔內(nèi)有明顯內(nèi)異癥病變，且伴有痛經(jīng)、性交痛癥狀，但無生育要求類。這種一般為未婚婦女，在治療時主要是控制癥狀，緩解病變。臨床上大多采取藥物治療，例如多種前列腺素酶抑制劑、高效孕酮、短效避孕藥和孕三烯酮等。前列腺素酶抑制劑例如扶他林、如芬必得等，可以有周期性短效避孕藥同時服用，長期用藥，一般適用于未婚患者；高效孕酮和孕三烯酮等為連續(xù)用藥，療程通常為3～6個月。需要注意孕三烯酮，例如副反應(yīng)較明顯，患者可能體重增加，男性化明顯等。我國小劑量50mg達(dá)達(dá)那唑栓陰道用藥，與口服達(dá)那唑效果一致，每晚放置一粒，但無抑制排卵作用，因此用藥期間月經(jīng)正常。此種栓劑副反應(yīng)小，直接作用于病變處，效果高，有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上，采用上述藥物治療但效果不明顯，甚至加重EM，尤其是卵巢EM囊腫直接在5～6cm或以上患者，可以采取腹腔鏡和剖腹手術(shù)檢查治療。對于年齡大且無生育需求的患者，最好切除子宮，保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢。在子宮切除后，若發(fā)生病變復(fù)發(fā)，可繼續(xù)采取以上藥物進(jìn)行輔助治療，臨床療效相對較好。

總而言之，本研究綜述認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥在診斷后，應(yīng)首選藥物進(jìn)行治療，而非手術(shù)診斷為主，這是由于大多數(shù)EM患者癥狀就可以通過藥物進(jìn)行控制和治療，就算對于一些重度EM患者需要采取手術(shù)治療，也應(yīng)在術(shù)前或術(shù)后聯(lián)合藥物，才能提高治療效果，提高受孕率。除此之外，現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)中試管嬰兒（IVF -ET）也是解決EM不孕的有效方法之一，本研究不對其進(jìn)行深入探討。