淺析終末期肝病營(yíng)養(yǎng)支持治療

王江平

摘要：終末期肝病患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療極為重要。早期發(fā)現(xiàn)肝病患者營(yíng)養(yǎng)代謝異常并給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)預(yù)防或延緩終末期肝病患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。對(duì)于終末期肝病患者，通過給予合理的營(yíng)養(yǎng)治療，能夠增強(qiáng)機(jī)體抵抗力并有效地控制疾病發(fā)展，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)及肝功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：終末期肝病;營(yíng)養(yǎng)不良;營(yíng)養(yǎng)支持;

臨床上常見的慢性肝衰竭定義為在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的凝血功能障礙、門靜脈高壓和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。終末期肝病通常累及廣泛肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞，造成肝臟代謝功能不能滿足機(jī)體的需要，最終導(dǎo)致肝功能衰竭。

1終末期肝病營(yíng)養(yǎng)代謝狀況

近年來，關(guān)于終末期肝病的治療，在積極護(hù)肝的基礎(chǔ)上，營(yíng)養(yǎng)支持治療日益受到重視。臨床上，終末期肝病患者幾乎均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和代謝障礙。有研究表明80%的肝硬化患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良。也有國(guó)外學(xué)者報(bào)道，65%～90%住院肝硬化患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，即使Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)的患者，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率仍高達(dá)25%。因此，營(yíng)養(yǎng)不良被認(rèn)為是決定終末期肝病患者預(yù)后的一項(xiàng)非常重要且獨(dú)立的影響因素。

盡管營(yíng)養(yǎng)不良不包括在Child-Pugh分級(jí)及MELD評(píng)分中，但它的存在應(yīng)同其他常見并發(fā)癥，如肝性腦病等一樣引起臨床醫(yī)師的重視。在最原始的Child-Turcotte分級(jí)中，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)是評(píng)判外科血管分流術(shù)后患者生存率的5個(gè)變量之一，并作為評(píng)估終末期肝病的預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)之一，一直沿用至1973年，而在修改后的Child-Pugh分級(jí)中，營(yíng)養(yǎng)狀況才被凝血酶原時(shí)間替換。說明營(yíng)養(yǎng)狀況在既往終末期肝病中的重要地位，而現(xiàn)在未引起足夠的重視和關(guān)注。因此，積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療可以明顯改善終末期肝病患者的預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存期。

2終末期肝病營(yíng)養(yǎng)支持的方式及營(yíng)養(yǎng)攝入量

對(duì)終末期肝病患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持并不是單純地提供營(yíng)養(yǎng)，更重要的是使細(xì)胞獲得所需的各種營(yíng)養(yǎng)底物，并能進(jìn)行正常或近似正常的代謝，以維持其基本生理功能，保護(hù)其正常組織結(jié)構(gòu)。應(yīng)注意糾正“高營(yíng)養(yǎng)”的錯(cuò)誤觀念，因過度加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致高血糖癥、高滲性病變和脂肪肝等一系列嚴(yán)重后果。

已有研究證明營(yíng)養(yǎng)支持可改善終末期肝病患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，加速肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，預(yù)防肝性腦病，提高生活質(zhì)量。普通膳食輔以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)給藥是長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的主要方法。常規(guī)攝入熱量147～168kJ/（kg·d）和蛋白質(zhì)1.2～1.5g/（kg·d）是較理想的營(yíng)養(yǎng)方法。代償期終末期肝病患者通過正常飲食可以達(dá)到上述能量要求，而對(duì)于失代償期的患者，當(dāng)攝入量不足以維持理想狀態(tài)時(shí)，則需要加餐及通過給予人工營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

3三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的支持治療

三大營(yíng)養(yǎng)素對(duì)于機(jī)體正常功能的維持至關(guān)重要，關(guān)于終末期肝病患者蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的補(bǔ)充方面，既往指南及相關(guān)文獻(xiàn)已有詳細(xì)介紹。

主要概括如下：

（1）能量的補(bǔ)充：總的能量需要量，應(yīng)根據(jù)患者的消耗確定，至今尚無統(tǒng)一的測(cè)定能量消耗方法，多以計(jì)算患者靜息狀態(tài)下能量消耗（REE）作為標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為5040～8400kJ/d的能量已能滿足大多數(shù)患者的需求，如果通過正常飲食不能滿足需要，則建議夜間加餐、應(yīng)用鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

（2）蛋白質(zhì)的補(bǔ)充：對(duì)于代償期終末期肝病患者，每天攝入蛋白質(zhì)1.2～1.5g/kg較為理想，可促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)與再生;對(duì)于失代償期患者，則推薦使用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南明確提出：腸外營(yíng)養(yǎng)氨基酸的供應(yīng)量對(duì)于代償期肝硬化患者為每天1.2g/kg;對(duì)于伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的失代償期肝硬化患者則為每天1.5g/kg;輕度肝性腦病患者（≤Ⅱ期）可使用標(biāo)準(zhǔn)氨基酸制劑;重度肝性腦病患者（Ⅲ～Ⅳ期）則應(yīng)使用含較多支鏈氨基酸和較少芳香族氨基酸制劑。

（3）碳水化合物的補(bǔ)充：糖類是機(jī)體供能的主要來源，大多數(shù)終末期肝病患者分解代謝亢進(jìn)而肝糖原存儲(chǔ)量少。大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為終末期肝病患者碳水化合物的需要量一般是不受限制的，甚至對(duì)于那些有糖尿病或胰島素抵抗的患者。因此，對(duì)于終末期肝病強(qiáng)調(diào)少量多餐進(jìn)食，1天4～6頓富含碳水化合物的飲食是推薦的飲食治療。另外，對(duì)于只適宜腸外營(yíng)養(yǎng)的終末期肝病患者，除蛋白質(zhì)供給外，葡萄糖應(yīng)占剩余50%～60%能量，如果發(fā)生高血糖，應(yīng)將葡萄糖輸入量降低為每天2～3g/kg，并靜脈給予胰島素。

（4）脂肪的補(bǔ)充：由于終末期肝病患者極低密度脂蛋白（VLDL）合成減少，導(dǎo)致肝臟的脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，因此，給予過量高脂飲食時(shí)可加重肝臟脂肪浸潤(rùn)及炎癥、加快肝臟纖維化的進(jìn)程，導(dǎo)致肝臟功能進(jìn)一步受損。當(dāng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，脂肪乳制劑應(yīng)提供40%～50%的非蛋白質(zhì)熱量需求，因肝硬化患者對(duì)長(zhǎng)鏈脂肪酸的代謝清除率下降，而中鏈脂肪酸在體內(nèi)代謝迅速，故在行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)適度選用中、長(zhǎng)鏈脂肪酸的混合物。

4終末期肝病的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)

對(duì)終末期肝病患者，通常推薦進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如經(jīng)口攝入、鼻飼，必要時(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)。一般患者盡可能進(jìn)行口服進(jìn)食以及進(jìn)行一些口服營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充。當(dāng)攝入量不足以維持理想狀態(tài)時(shí)，應(yīng)盡早給予人工營(yíng)養(yǎng)，鼻飼作為首選途徑，但給予鼻飼時(shí)須特別注意預(yù)防上消化道出血和肝性腦病。對(duì)于重癥患者臟器衰竭和繼發(fā)麻痹性腸梗阻時(shí)，可選用腸外營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)ESPEN指南建議，不能經(jīng)口進(jìn)食滿足其能量需求的患者，即使有腸外營(yíng)養(yǎng)支持，都是進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的人選。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J].中華臨床感染病雜志，2012，5（6）：321-327.

[2]KalaitzakisE，SimrenM，OlssonR，etal.Gastrointestinalsymptomsinpatientswithlivercirrhosis：associationswithnutritionalstatusandhealth-relatedqualityoflife[J].ScandJGastroenterol，2006，41：1464-1472.