淺析終末期肝病營養支持治療

王江平

摘要：終末期肝病患者的營養支持治療極為重要。早期發現肝病患者營養代謝異常并給予適當的營養支持治療，對預防或延緩終末期肝病患者營養不良的發生、發展具有重要意義。對于終末期肝病患者，通過給予合理的營養治療，能夠增強機體抵抗力并有效地控制疾病發展，促進肝細胞的修復及肝功能恢復。

關鍵詞：終末期肝病;營養不良;營養支持;

臨床上常見的慢性肝衰竭定義為在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的凝血功能障礙、門靜脈高壓和肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償。終末期肝病通常累及廣泛肝實質細胞，造成肝臟代謝功能不能滿足機體的需要，最終導致肝功能衰竭。

1終末期肝病營養代謝狀況

近年來，關于終末期肝病的治療，在積極護肝的基礎上，營養支持治療日益受到重視。臨床上，終末期肝病患者幾乎均存在不同程度的營養不良和代謝障礙。有研究表明80%的肝硬化患者普遍存在營養不良。也有國外學者報道，65%～90%住院肝硬化患者存在不同程度的營養不良，即使Child-Pugh分級為A級的患者，營養不良的發生率仍高達25%。因此，營養不良被認為是決定終末期肝病患者預后的一項非常重要且獨立的影響因素。

盡管營養不良不包括在Child-Pugh分級及MELD評分中，但它的存在應同其他常見并發癥，如肝性腦病等一樣引起臨床醫師的重視。在最原始的Child-Turcotte分級中，營養狀況評價是評判外科血管分流術后患者生存率的5個變量之一，并作為評估終末期肝病的預后標準之一，一直沿用至1973年，而在修改后的Child-Pugh分級中，營養狀況才被凝血酶原時間替換。說明營養狀況在既往終末期肝病中的重要地位，而現在未引起足夠的重視和關注。因此，積極的營養支持治療可以明顯改善終末期肝病患者的預后，提高患者生活質量，延長其生存期。

2終末期肝病營養支持的方式及營養攝入量

對終末期肝病患者進行適當的營養支持并不是單純地提供營養，更重要的是使細胞獲得所需的各種營養底物，并能進行正常或近似正常的代謝，以維持其基本生理功能，保護其正常組織結構。應注意糾正“高營養”的錯誤觀念，因過度加強營養會加重肝臟的負擔，甚至導致高血糖癥、高滲性病變和脂肪肝等一系列嚴重后果。

已有研究證明營養支持可改善終末期肝病患者的營養不良狀態，加速肝細胞的修復和再生，預防肝性腦病，提高生活質量。普通膳食輔以補充營養給藥是長期營養支持的主要方法。常規攝入熱量147～168kJ/（kg·d）和蛋白質1.2～1.5g/（kg·d）是較理想的營養方法。代償期終末期肝病患者通過正常飲食可以達到上述能量要求，而對于失代償期的患者，當攝入量不足以維持理想狀態時，則需要加餐及通過給予人工營養補充。

3三大營養物質的支持治療

三大營養素對于機體正常功能的維持至關重要，關于終末期肝病患者蛋白質、碳水化合物及脂肪的補充方面，既往指南及相關文獻已有詳細介紹。

主要概括如下：

（1）能量的補充：總的能量需要量，應根據患者的消耗確定，至今尚無統一的測定能量消耗方法，多以計算患者靜息狀態下能量消耗（REE）作為標準。一般認為5040～8400kJ/d的能量已能滿足大多數患者的需求，如果通過正常飲食不能滿足需要，則建議夜間加餐、應用鼻飼或胃腸外營養支持。

（2）蛋白質的補充：對于代償期終末期肝病患者，每天攝入蛋白質1.2～1.5g/kg較為理想，可促進肝細胞修復與再生;對于失代償期患者，則推薦使用優質蛋白質。歐洲腸外腸內營養學會指南明確提出：腸外營養氨基酸的供應量對于代償期肝硬化患者為每天1.2g/kg;對于伴有嚴重營養不良的失代償期肝硬化患者則為每天1.5g/kg;輕度肝性腦病患者（≤Ⅱ期）可使用標準氨基酸制劑;重度肝性腦病患者（Ⅲ～Ⅳ期）則應使用含較多支鏈氨基酸和較少芳香族氨基酸制劑。

（3）碳水化合物的補充：糖類是機體供能的主要來源，大多數終末期肝病患者分解代謝亢進而肝糖原存儲量少。大多數觀點認為終末期肝病患者碳水化合物的需要量一般是不受限制的，甚至對于那些有糖尿病或胰島素抵抗的患者。因此，對于終末期肝病強調少量多餐進食，1天4～6頓富含碳水化合物的飲食是推薦的飲食治療。另外，對于只適宜腸外營養的終末期肝病患者，除蛋白質供給外，葡萄糖應占剩余50%～60%能量，如果發生高血糖，應將葡萄糖輸入量降低為每天2～3g/kg，并靜脈給予胰島素。

（4）脂肪的補充：由于終末期肝病患者極低密度脂蛋白（VLDL）合成減少，導致肝臟的脂肪轉運障礙，因此，給予過量高脂飲食時可加重肝臟脂肪浸潤及炎癥、加快肝臟纖維化的進程，導致肝臟功能進一步受損。當給予腸外營養時，脂肪乳制劑應提供40%～50%的非蛋白質熱量需求，因肝硬化患者對長鏈脂肪酸的代謝清除率下降，而中鏈脂肪酸在體內代謝迅速，故在行腸外營養時應適度選用中、長鏈脂肪酸的混合物。

4終末期肝病的腸內外營養

對終末期肝病患者，通常推薦進行腸內營養如經口攝入、鼻飼，必要時行腸外營養。一般患者盡可能進行口服進食以及進行一些口服營養素補充。當攝入量不足以維持理想狀態時，應盡早給予人工營養，鼻飼作為首選途徑，但給予鼻飼時須特別注意預防上消化道出血和肝性腦病。對于重癥患者臟器衰竭和繼發麻痹性腸梗阻時，可選用腸外營養。根據ESPEN指南建議，不能經口進食滿足其能量需求的患者，即使有腸外營養支持，都是進行腸內營養補充的人選。

參考文獻：

[1]中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J].中華臨床感染病雜志，2012，5（6）：321-327.

[2]KalaitzakisE，SimrenM，OlssonR，etal.Gastrointestinalsymptomsinpatientswithlivercirrhosis：associationswithnutritionalstatusandhealth-relatedqualityoflife[J].ScandJGastroenterol，2006，41：1464-1472.