疑似急性闌尾炎的診斷與治療

余知軍

急性闌尾炎是急腹癥在外科的常見病因，發病率約占0.1%，各年齡階段人群都有發病可能。在臨床上，約1/3的患者因為缺乏足夠典型的臨床癥狀，但是仍能通過手術及影像學檢查手段來確診是否急性闌尾炎，這類病人被我們歸類為疑似急性闌尾炎的人群。

在急性闌尾炎診治的過程中陰性手術率以及闌尾穿孔率兩個指標非常重要。其中陰性手術率指的是把闌尾炎當做術前診斷來進行手術，該手術中正常的闌尾或者最后的病理顯示闌尾部位沒有炎癥的病例的總數占總共進行陰性手術總數的百分比。闌尾穿孔率是說在手術或者影像學的系列檢查下，證實患者闌尾有穿孔的人數總人數中占的比率。下面是我們提供的一些疑似急發性闌尾炎的診斷與治療策略。

診斷病人是否為闌尾炎并不難，根據臨床的不同類型及病理的不同，表現形式也不盡相同。我們可以一句以下的幾方面進行診斷。

一、病人經常會感到右下腹轉移性疼痛。這類腹痛最先出現于上腹部位或者臍周，一段時間后右下腹開始發痛，其他的部位痛感有所減緩，右下腹的疼痛逐漸加重或者始終存在。闌尾炎的患者疼痛的主要特征就是這樣。不過仍有一部分人并沒明顯感受到轉移性腹痛。

二、患者可能會有惡心、厭食、腹瀉或嘔吐等癥狀，但是厭食癥狀發生比較早，一般在嘔吐、惡心之前發生。

三、因為闌尾的炎癥會持續擴大，腹痛感逐漸加劇，患者體溫也會增高，但是一般都在38.5℃以內，并且白細胞的計數一般在10，000～15，000/立方毫米區間范圍內。

四、患者做體檢時會發現，下腹右側的麥氏點或許有固定的壓痛感，這種診斷的方法在闌尾炎腹痛不顯著，發病早期，無明顯轉移時，更加有意義。

五、炎癥會不斷的加重，下腹右方的壓痛點也慢慢變大，更甚至可能出現反跳痛及腹肌緊張的狀況，這足以表示腹膜已被炎癥侵蝕。

六、部分患者較晚就診，可能產生全腹肌的緊張感、移動性的濁音及和跳痛，但是，此類緊張的部位主要還是以下腹的右側為主，如果穿刺后有分泌物，且呈膿性，這說明闌尾已穿孔，已有腹膜炎。

七、部分就診患者，下腹的右側能夠摸到包塊，按壓會痛，其邊界有的清楚有的不清楚，病人如果再有轉移腹痛的癥狀，這證明闌尾炎癥已經被周圍的腸管或者腸大網膜粘連，已經被局限化。

八、一些病人有寒戰，發熱，壓痛和肝臟增大的現象，嚴重的有黃疸，這些都證明門靜脈已經被細菌栓子侵入，最終產生門靜脈炎。而該病正是闌尾炎的一個很嚴重的合癥。

九、面對闌尾部位發炎的患者，我們讓患者咳嗽，或讓患者起身將雙足跟提起，然后讓其突然落下后，這時，如若患者下腹的右側感到腹痛，就證明有驗證反應，這項實驗幫助我們判斷闌尾炎。

十、檢查時在降結腸部位交替用雙手擠壓，使內部充氣，下腹的右側可能會感到疼痛，這也可以證明闌尾部有炎癥。

十一、因為闌尾位置的變化，做腰大肌的試驗及閉孔肌的試驗都證明有驗證，這能判斷闌尾的位置在盆腔膜后。

十二、如果高位闌尾（位于肝下）的情況，還可以通過影像學手段、右腹下側有空虛感或下按無痛感確診。

通過上述診斷方式，如果是典型的闌尾炎的診斷對專業醫生來說并不難，但是，對于非典型的闌尾炎，診斷時我們還要和宮外孕，膽囊炎，腸穿孔，右側結石，右下肺炎和黃體破裂來進行鑒別。特別是大于40周歲的闌尾炎患者，尤其是沒轉移性腹痛癥狀的患者，應先排查外回盲部病變，才可確診。

急性闌尾炎的治療一般分為兩點：手術治療和非手術治療。我們先說一下手術治療方法：

手術治療

大部分人認為如果診斷是闌尾炎，只要能手術，就應進行切除的手術。下面，介紹一下適應闌尾炎手術的癥狀：

（一）急性闌尾炎且有一定化膿性;

（二）闌尾穿扎或急性壞死闌尾炎;

（三）闌尾附近膿腫嚴重;

（四）單純闌尾炎;

（五）患有慢性闌尾炎的患者，但是病狀反復發作人群。

雖然說闌尾的切除手術是一臺小手術，但假如處理不正確，術后容易發生闌尾的殘端瘺，闌尾延遲性出血，盆腔或腹腔膿腫，手術的切口有感染，腸粘連等合并癥癥。上述合癥里切口感染較常見，為了減少切口的感染，在進行手術中我們要滿足以下幾點要求：

（一）對無菌操作類技術要徹底掌握;

（二）把切口保護好，不能被污染，其中特殊關注皮膚的切口一定要用無菌的紗墊來進行保護;提起腹膜之后再切開，用滅滴靈的紗布墊來保護周圍，保證小切口進行手術，將膿性滲出吸凈，在延長腹膜的切口時填充滅滴靈紗布墊，以防腹膜的外面存在膿性滲出物。腹膜巾上好后，將紗布移去，然后再對闌尾系膜及闌尾的根部做處理;用浸泡滅滴靈的紗墊把切除后的盆腔、閑尾根等部位擦拭干凈。

（三）結扎牢靠;

（四）根部實際情況，對根部采取荷包或者腸脂垂包縫合術。

（五）有嚴重腹腔污染的患者，工作人員應將手術臺進行調整，使其呈頭高足低的狀態，然后用浸泡滅滴靈的紗布清理徹底，尤其避免沖洗，特別是做皮氏切口。

（六）手術完成后對手術器械和紗布數量進行盤點，確保無誤。

（七）按照闌尾炎的程度，可以在手術全程各階段給抗生素，控制其感染，最大可能得減少術后并發癥。

非手術治療

一、抗生素治療：經典的觀念認為，一旦確診為急性闌尾炎，應該立刻做闌尾切除手術，這樣能夠避免類似穿孔癥狀的產生。但，近期資料顯示，闌尾炎早期，采用保守的治療方式最終也能獲得好的效果。保守治療后，進行2年的隨訪活動，發現疼痛的復發率低于14%，總有效性高達83%。據分析，以下幾種情況適合用抗生素治療：

（一）癥狀較輕微，闌尾異樣時間比較短;

（二）病狀陰性，無明確診斷，存在觀察的時間;

（三）延遲診斷超2天，病變部位有局限性;

（四）病人拒絕手術或者不宜手術;

二、中藥治療：采用行氣活血、清熱解毒及祛痰排膿和通里攻下的方劑。常用方劑：闌尾化瘀湯、大黃牡丹皮湯。

三、針刺療法：針刺阿是穴、闌尾穴及足三里，每天2次，每次要留針20-30分鐘。

非手術療法注意事項：

一、體位：一般保持平臥體位即可，腹膜炎并發的患者，可以采用半臥位。

二、飲食療法：根據病情覺定，患病部位疼痛感比較輕的患者可進流食，痛感較重者應禁食，并進行靜脈輸液。

在臨床實踐中，很難及時準確的對急性闌尾炎進行診斷治療。疑似闌尾炎人群在臨床上一般無典型癥狀，需借助影像學設備做進一步的直觀檢查。二者結合對準確診斷有很大的幫助。但是，該檢容查易受檢查者的主觀影響，因此，我們不應該完全依靠影像學結果，而是要結合意思病人的多方面因素進行分析。對待有疑似病癥的特殊人群（孕婦，兒童和老年人），更應該依據人群的特點給出有針對性的方案。

綜上，在疑似闌尾炎疾病的診療過程中，臨床醫生要考慮衡量各種可能性，臨床資料的收集工作更要認、真細致，按規范進行動態分析。