醫(yī)保服務(wù)醫(yī)(護(hù))師制度的探索與實踐

王安民 佘江平

[摘要]我院于2017年開始實施醫(yī)保醫(yī)（護(hù)）師管理制度，通過醫(yī)護(hù)一體化管理、編碼管理、積分制管理、獎懲管理等措施，堅持醫(yī)保質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量深度融合管理理念，使醫(yī)務(wù)人員的政策知曉度不斷提高，醫(yī)保缺陷發(fā)生率有所下降，醫(yī)療費用增長日合理，將醫(yī)保管理從經(jīng)驗化向科學(xué)化和精細(xì)化管理推進(jìn)，有效地提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理效能。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保醫(yī)（護(hù)）師一體化管理編碼管理積分制管理

[中圖分類號]R197.3：F842.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）19-0202-02

醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)醫(yī)（護(hù)）師（以下簡稱“醫(yī)保醫(yī)（護(hù)）師”）是指，通過基本醫(yī)療保險相關(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)考核合格備案，為參保病人提供醫(yī)療服務(wù)的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)（護(hù)）師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)（護(hù)）師。我院于2017年9月開始實施《醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)醫(yī)（護(hù)）師管理辦法》以來。有效地提高了我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，使得我院醫(yī)保管理水平也有所提升。

1實施背景

1.1醫(yī)保服務(wù)醫(yī)（護(hù)）師制度是醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的必然要求《意見》中明確提出，要健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)的是閉環(huán)管理中持續(xù)改進(jìn)每一個環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)，要求運用各種精確化、數(shù)據(jù)化及高效化等管理方法和手段來提高組織執(zhí)行力和效率，從而達(dá)到組織工作效益最大化。醫(yī)院醫(yī)保管理精細(xì)化就是基于上述理念，要求醫(yī)院醫(yī)保管理各個方面的精細(xì)化，通過PDCA循環(huán)管理手段，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療費用的最優(yōu)管控。而醫(yī)保對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的加強(qiáng)，就要求醫(yī)務(wù)人員更加遵守醫(yī)保政策，使醫(yī)療行為更加規(guī)范。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)（護(hù)）師制度的實施，不僅使醫(yī)生重視醫(yī)療費用，更加能夠規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。

1.2醫(yī)保服務(wù)醫(yī)（護(hù)）師制度是醫(yī)保監(jiān)管延伸的必然要求《意見》要求，要積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)（護(hù)）師制度就是對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的直接監(jiān)管，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員管理的加強(qiáng)，是醫(yī)保監(jiān)管的有效延伸。該制度的實施使得醫(yī)保監(jiān)管從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。因此，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)（護(hù)）師制度是醫(yī)保監(jiān)管延伸的必然要求。

2 地方經(jīng)驗

2.1北京市朝陽區(qū)醫(yī)保醫(yī)師管理實踐北京市朝陽區(qū)自2011年實施醫(yī)保醫(yī)師管理制度以來，已有341家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施醫(yī)保醫(yī)師管理，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師的責(zé)任意識逐步增強(qiáng)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中因單次超量開藥、重復(fù)開藥、不合理用藥等原因造成違規(guī)的醫(yī)師人次呈逐漸下降趨勢，達(dá)到了有效控費和規(guī)范診療的目標(biāo)。

2.2廣西省醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理實踐 廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳印發(fā)《廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》，規(guī)定自2017年7月1日起，對醫(yī)保醫(yī)師實行登記備案制度和積分制管。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)主動接受社會監(jiān)督。

3 我院實踐

我院根據(jù)實際情況，結(jié)合各地的實踐經(jīng)驗，率先制定了《醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)醫(yī)（護(hù)）師管理辦法》，其主要管理內(nèi)容如下，

3.1醫(yī)護(hù)一體化管理 與很多地方不同，我院的醫(yī)保醫(yī)師管理制度的管理對象涵蓋了護(hù)理人員，即醫(yī)保醫(yī)（護(hù)）師。護(hù)理人員的醫(yī)療行為與醫(yī)生的醫(yī)療行為密不可分，是醫(yī)生醫(yī)療行為的直接延伸。護(hù)理人員對醫(yī)保政策的知曉度及行為規(guī)范程度直接影響了整體的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保質(zhì)量。因而，我院實施的是醫(yī)護(hù)一體化的醫(yī)保醫(yī)（護(hù)）師管理，護(hù)理人員承擔(dān)著與醫(yī)生相同的醫(yī)保管理職責(zé)，包括認(rèn)真學(xué)習(xí)、宣傳、執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，掌握基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施目錄，自覺履行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的各項規(guī)定;認(rèn)真核查參保病人身份信息等相關(guān)資料，做到人證相符，防止冒名就醫(yī)、住院等騙保行為發(fā)生;嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費;保障參保病人利益，優(yōu)先推薦使用基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。

3.2編碼管理我院對醫(yī)保醫(yī)（護(hù)）師實行編碼管理，其服務(wù)編碼實行一人一碼制，由醫(yī)師處方個人代碼或者個人工資代碼組成。

3.3積分制管理我院對醫(yī)保醫(yī)（護(hù)）師實行積分累計考核管理，每個自然年度初始分值為12分。醫(yī)保醫(yī)（護(hù)）師有違規(guī)行為的，扣除相應(yīng)的分值，分值有12分、6分、2分、1分不等。扣分在自然年度內(nèi)累加計算，每年度末扣分清零。比如自然年度內(nèi)醫(yī)保醫(yī)（護(hù)）師累計扣分達(dá)6-9分的，醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量委員會對相關(guān)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行約談、提出警告，要求其參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，個人年度考核不能評為“優(yōu)秀”。

因違規(guī)中止醫(yī)保醫(yī)（護(hù)）師服務(wù)資格的醫(yī)（護(hù)）師為參保病人提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予支付，考試合格后可重新恢復(fù)醫(yī)保醫(yī)（護(hù)）師編碼。

3.4獎懲管理醫(yī)保辦公室建立醫(yī)保醫(yī)（護(hù)）師誠信檔案，因違規(guī)做出的扣分處理由醫(yī)（護(hù)）師責(zé)任人承擔(dān)，根據(jù)三級查房制度由主管醫(yī)生和上級醫(yī)師按5/3/2比例分擔(dān)。屬于醫(yī)、護(hù)共同違規(guī)扣分的，由醫(yī)護(hù)共同分擔(dān)，與當(dāng)月個人績效掛鉤。同時納入科室醫(yī)保缺陷管理，并報醫(yī)務(wù)部/護(hù)理部備案，計人醫(yī)護(hù)不良記錄個人檔案，納入個人年度考核。建立醫(yī)保醫(yī)（護(hù)）師獎勵基金，醫(yī)保醫(yī)（護(hù)）師主動舉報騙保或者有其他避免醫(yī)保基金損失行為的獎勵2分，有可采納的醫(yī)保管理建議獎勵1分。因違規(guī)扣罰的費用將用于年度科室及個人獎勵。

4 實施成效

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)（護(hù)）師管理制度逐漸將醫(yī)保管理從經(jīng)驗化向科學(xué)化和精細(xì)化推進(jìn)，提升了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策知曉率，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)行力，在一定程度上規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，降低了醫(yī)保缺陷的發(fā)生率，有效地提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理效能。

4.1醫(yī)保政策知曉度不斷提高醫(yī)保服務(wù)醫(yī)（護(hù)）師管理制度的實施使醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策的主動性加強(qiáng)。并且主動邀請醫(yī)保管理科室相關(guān)人員開展醫(yī)保政策解讀的專題講座。

4.2醫(yī)保缺陷發(fā)生率有所降低

我院2018年醫(yī)保管理缺陷發(fā)生人次的增長率8.78%小于醫(yī)保病人在院直報人次的增長率12.76%，醫(yī)保管理缺陷發(fā)生率也有所下降，從2017年的18.83%下降至2018年的18.14%，見表1。

4.3醫(yī)療費用增長日趨合理如前所述，從2017年到現(xiàn)在，我院的出院病人服務(wù)數(shù)量不斷增長，但醫(yī)療費用增長一直在合理范圍內(nèi)。與2017年相比，我院2018年在院直報醫(yī)保病人次均費用的增長率5.26%遠(yuǎn)低于在院直報醫(yī)保病人總費用18.69%，也遠(yuǎn)低于醫(yī)保病人在院直報人次增長率12.76%，具體見表2。此外，我院2018年職工醫(yī)保總額控制指標(biāo)有節(jié)余。

因此。我院自實施醫(yī)保服務(wù)醫(yī)（護(hù)）師管理制度以來，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策知曉度不斷提高，醫(yī)保管理缺陷發(fā)生率有所降低，醫(yī)療費用增長日趨合理，使醫(yī)保管理水平得到提升。