不可抗辯條款存在的問(wèn)題及解決對(duì)策探討

彭麗萍

摘 要：2009年我國(guó)新保險(xiǎn)法引入了不可抗辯條款，立法的本意是限制保險(xiǎn)公司濫用合同解除權(quán)，保護(hù)長(zhǎng)期投保人的利益，但是該法律法規(guī)在實(shí)際運(yùn)用中出現(xiàn)了一些問(wèn)題，本文就不可抗辯條款在實(shí)施中出現(xiàn)的如投保人故意隱瞞、欺詐索賠等問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出解決問(wèn)題的相關(guān)對(duì)策。

關(guān)鍵詞：不可抗辯條款;保險(xiǎn);理賠

一、不可抗辯條款概述

不可抗辯條款，作為人身保險(xiǎn)合同的常見(jiàn)條款之一，其基本內(nèi)容是：在保險(xiǎn)合同成立兩年之后，保險(xiǎn)人不得以投保人在投保時(shí)的誤告、漏告和隱瞞重要事實(shí)為由來(lái)解除合同或拒絕給付保險(xiǎn)金。新保險(xiǎn)法第十六條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”

從歷史上看，不可抗辯條款出現(xiàn)的背景是：18世紀(jì)末到19世紀(jì)上葉，英國(guó)的壽險(xiǎn)市場(chǎng)普遍實(shí)行非常嚴(yán)格的告知保證制度，即在被保險(xiǎn)人或受益人索賠時(shí)，只要保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)投保人有違反如實(shí)告知的行為，即使這個(gè)行為對(duì)于保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的影響，保險(xiǎn)公司都可以以此為由解除合同，并且對(duì)于發(fā)生的保險(xiǎn)事故拒絕給付。因此在當(dāng)時(shí)的英國(guó)，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，一旦發(fā)現(xiàn)投保人有違反如實(shí)告知的情況，即使是已經(jīng)生效數(shù)十年的保單，保險(xiǎn)人也會(huì)解除保險(xiǎn)合同，拒絕履行賠付義務(wù)。這使得出現(xiàn)誤告或漏告的善意被保險(xiǎn)人無(wú)法得到預(yù)期的經(jīng)濟(jì)保障，極大的損害了被保險(xiǎn)人的利益，由此產(chǎn)生的保險(xiǎn)糾紛層出不窮，人們對(duì)保險(xiǎn)公司的信任告急。為了重塑保險(xiǎn)公司的誠(chéng)信形象，英國(guó)倫敦壽險(xiǎn)公司于1848年推出的壽險(xiǎn)產(chǎn)品中首次應(yīng)用了不可抗辯條款。即合同生效一定時(shí)期后，保險(xiǎn)公司就不得以投保人誤告、漏告等為理由來(lái)解除合同或拒絕賠付。該條款一經(jīng)推出，就受到了投保人的普遍歡迎，極大地改善了該公司與消費(fèi)者的關(guān)系，為公司重新贏得了消費(fèi)者的信任。之后，該條款被其他保險(xiǎn)公司紛紛仿效，在壽險(xiǎn)業(yè)得到了極大的推廣。1930年，不可抗辯條款首次成為法定條款，由美國(guó)紐約州保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門(mén)在該州保險(xiǎn)法例中加以規(guī)定，要求所有壽險(xiǎn)保單必須包含此條款，以約束保險(xiǎn)人的行為，保護(hù)投保人和被保險(xiǎn)人的利益。其后絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)立法的形式將不可抗辯條款作為壽險(xiǎn)合同中的一條固定條款。

我國(guó)2009年修訂的新保險(xiǎn)法引入了不可抗辯條款，并自2009年10月1日開(kāi)始實(shí)施，此后，各保險(xiǎn)公司的長(zhǎng)期人身保險(xiǎn)條款中都規(guī)定了不可抗辯條款。該條款保護(hù)了長(zhǎng)期投保人的利益，限制了保險(xiǎn)公司濫用合同的解除權(quán)，但該條款在實(shí)施中也存在諸多問(wèn)題。

二、不可抗辯條款在實(shí)施中存在的問(wèn)題

1、由于規(guī)定太籠統(tǒng)，助長(zhǎng)了部分投保人故意隱瞞重要事實(shí)，使保險(xiǎn)公司處于不平等的地位。

按照我國(guó)保險(xiǎn)法的規(guī)定，只要合同成立超過(guò)兩年，無(wú)論投保人是否隱瞞重要事實(shí)，保險(xiǎn)人都不能解除合同，并且對(duì)于發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司要承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。這就使得實(shí)際中已經(jīng)患病風(fēng)險(xiǎn)較高的投保人，在投保時(shí)可以隱瞞病情投保，只要合同成立兩年后出現(xiàn)保險(xiǎn)事故或提出理賠，保險(xiǎn)公司就需要承擔(dān)責(zé)任。現(xiàn)實(shí)中這樣的案例非常多，很多被保險(xiǎn)人在投保前已經(jīng)住過(guò)院，或者體檢有問(wèn)題的，投保時(shí)在投保書(shū)上都勾選否，保險(xiǎn)人也不會(huì)進(jìn)行實(shí)際的調(diào)查，憑投保單就通過(guò)核保， 兩年抗辯期過(guò)了后，被保險(xiǎn)人出現(xiàn)了保險(xiǎn)事故申請(qǐng)理賠，這時(shí)保險(xiǎn)公司會(huì)以投保人在投保時(shí)沒(méi)有履行告知義務(wù)為由拒賠，但上訴到法院，保險(xiǎn)公司一般會(huì)敗訴，理由是合同成立超過(guò)了2年。可見(jiàn)，只要合同成立超過(guò)2年，保險(xiǎn)公司就不能解除合同，而且需要對(duì)兩年以后發(fā)生的保險(xiǎn)事故承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，這樣就會(huì)使得高風(fēng)險(xiǎn)的投保人或被保險(xiǎn)人在投保時(shí)故意隱瞞重要事實(shí)，以正常費(fèi)率水平順利獲得保險(xiǎn)公司的承保，從而使保險(xiǎn)公司面臨較大的賠付風(fēng)險(xiǎn)。類似的案例在實(shí)際中法院一般判保險(xiǎn)公司賠償，長(zhǎng)此以往，投保人將認(rèn)為隱瞞重要事實(shí)也不會(huì)對(duì)合同效力有影響，必將助長(zhǎng)投保人帶病投保的風(fēng)氣，使得保險(xiǎn)人處于嚴(yán)重的不平等地位，最終保險(xiǎn)公司可能將提高保費(fèi)以彌補(bǔ)損失，最后廣大投資者的利益都將受損。

2、由于規(guī)定不明細(xì)，增加了理賠糾紛和惡意騙保的發(fā)生。

在實(shí)踐中，涉及不可抗辯條款的理賠糾紛很多，法院有判賠的，也有判不賠的，法院判令保險(xiǎn)公司賠與不賠的比例為7：3左右。如（2016）閩02民終字第1539號(hào)陳建平案，

該案被保險(xiǎn)人在投保前已經(jīng)確診癌癥，但投保人利用不可抗辯條款的漏洞，隱瞞病情投保并在合同期滿兩年后再申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)為投保人有明顯的不誠(chéng)信行為，予以拒賠，但法院最終判保險(xiǎn)公司需要進(jìn)行賠償，理由是合同成立超過(guò)2年，即便是投保時(shí)有故意隱瞞重要事實(shí)，但保險(xiǎn)公司沒(méi)有在2年的抗辯期內(nèi)核實(shí)被保險(xiǎn)人的身體情況，保險(xiǎn)公司需要為此承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，而且保險(xiǎn)法也沒(méi)有對(duì)不可抗辯條款的適用規(guī)定例外，因此，保險(xiǎn)公司在此種情況下也需要賠償。這起案例投保人有明顯的惡意隱瞞病情從而獲得保險(xiǎn)賠償金的目的，這與保險(xiǎn)的立法精神不符，有騙保的性質(zhì)，情理上是不允許的，但是由于不可抗辯條款太過(guò)籠統(tǒng)，有時(shí)候法院也一味照搬，就出現(xiàn)了上述情況。

當(dāng)然，涉及不可抗辯條款的糾紛，法院也有判保險(xiǎn)公司不賠的，如被保險(xiǎn)人在投保時(shí)隱瞞身體狀況，但在2年期限內(nèi)就出現(xiàn)了保險(xiǎn)事故，但是等到抗辯期結(jié)束后再去申請(qǐng)理賠，相關(guān)的案例法院一般都判保險(xiǎn)公司不需要賠償。這種情況下，兩年不可抗辯期顯然就不適用了，因?yàn)閮赡昶谙迌?nèi)已經(jīng)出現(xiàn)了保險(xiǎn)事故，投保人或被保險(xiǎn)人故意拖到抗辯期滿后申請(qǐng)理賠，明顯違背了誠(chéng)信原則，保險(xiǎn)公司完全有理由拒賠。

三、解決不可抗辯條款存在的問(wèn)題的對(duì)策建議

1、規(guī)定不可抗辯條款的適用例外

世界上許多國(guó)家規(guī)定了不可抗辯條款的適用例外，如德國(guó)保險(xiǎn)契約法163條規(guī)定： 保險(xiǎn)人在契約簽訂后經(jīng)過(guò)10年，即使發(fā)現(xiàn)要保人在締約時(shí)有違反應(yīng)盡的告知義務(wù)，也不可解除契約。但要保人惡意違反者，不在此限。加拿大的不可抗辯條款規(guī)定，在沒(méi)有欺詐的情況下，如果在被保險(xiǎn)人生存期間保單生效已滿兩年，或者保單復(fù)效兩年之后，保險(xiǎn)人不再對(duì)保單的有效性進(jìn)行抗辯。這也就是說(shuō)，若有欺詐行為，不論如何，均為可抗辯，即只要有欺詐行為，就不適用不可抗辯條款。

參照保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家的不可抗辯條款都規(guī)定了適用例外，我國(guó)保險(xiǎn)法也可以增加規(guī)定例外的情況，具體來(lái)說(shuō)，本人認(rèn)為以下幾種情況是可以排除在不可抗辯條款之外的：第一種情況，被保險(xiǎn)人在投保前已經(jīng)罹患重疾，為了獲取保險(xiǎn)賠償而隱瞞病情去投保，并且在兩年期限過(guò)了后再去理賠，有明顯的惡意欺詐，這種情況保險(xiǎn)公司當(dāng)然不能賠償，否則，保險(xiǎn)公司的理賠就變成了鼓勵(lì)欺詐索賠，這與保險(xiǎn)的宗旨不符。第二種情況是保險(xiǎn)合同無(wú)效的，如投保人對(duì)被保險(xiǎn)人沒(méi)有保險(xiǎn)利益的，合同屬于無(wú)效合同，即使合同已滿兩年，保險(xiǎn)公司當(dāng)然不予賠償。再如投保人沒(méi)有按時(shí)繳納保費(fèi)，保險(xiǎn)合同已經(jīng)失去效力的，失去效力的合同不存在賠償?shù)膯?wèn)題。第三種情況是被保險(xiǎn)人在投保前已患過(guò)較為嚴(yán)重的疾病：如良性腫瘤切除的、因疾病住院3次以上的。良性腫瘤雖可以治愈，但是身體健康已大打折扣，經(jīng)過(guò)一定的年份，復(fù)發(fā)的可能性也較大，且轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤的概率也較大，若被保險(xiǎn)人在投保前隱瞞病情，必將使保險(xiǎn)公司處于嚴(yán)重的不平等地位。這種情況下，兩年的不可抗辯期就不適用，即便合同已經(jīng)超過(guò)2年，被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不需要理賠。當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病住院3次以上，說(shuō)明被保險(xiǎn)人的健康已出現(xiàn)較大的問(wèn)題，比正常人面臨的患重疾或死亡的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，一般情況下保險(xiǎn)公司是不會(huì)承保的，若被保險(xiǎn)人隱瞞病情，將使得保險(xiǎn)公司承保的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，這種情況當(dāng)然也可以列為可不抗辯條款的例外，否則嚴(yán)重失去公平。

2、保險(xiǎn)公司對(duì)于購(gòu)買(mǎi)壽險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人要進(jìn)行體檢

保險(xiǎn)公司對(duì)于標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的判斷主要基于投保人的告知，若投保人故意隱瞞，保險(xiǎn)公司也不能得知，但是保險(xiǎn)公司可以通過(guò)對(duì)被保險(xiǎn)人的體檢去降低故意隱瞞的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際中不管是壽險(xiǎn)還是長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)，只有當(dāng)保險(xiǎn)金額超過(guò)一定范圍，保險(xiǎn)公司才要求體檢，這樣，很多投保金額不高的投保人則有機(jī)可乘，他們可能會(huì)選擇隱瞞病情，帶病投保。所以保險(xiǎn)公司將可能出現(xiàn)較多逆選擇，從而增加了理賠的風(fēng)險(xiǎn)。若保險(xiǎn)公司能夠要求被保險(xiǎn)人不管多少保險(xiǎn)金額都進(jìn)行基本的體檢，或者根據(jù)保險(xiǎn)金額不同劃分不同的體檢檔次，則可以大大降低逆選擇，使得已經(jīng)患病的投機(jī)者無(wú)機(jī)可乘，也就不會(huì)出現(xiàn)不可抗辯條款的理賠糾紛。

3、保險(xiǎn)公司加強(qiáng)核保工作

保險(xiǎn)公司在核保時(shí)，除了看投保人的回答外，還可以進(jìn)行實(shí)際的調(diào)查，并非一有問(wèn)題就拒保，或者從投保單上看沒(méi)有任何問(wèn)題就馬上通過(guò)核保，可以查查被保險(xiǎn)人就醫(yī)的情況，這要求保險(xiǎn)公司和醫(yī)院的系統(tǒng)要對(duì)接，核保人員在核保時(shí)可以很快了解被保險(xiǎn)人的身體狀況，這樣就不會(huì)出現(xiàn)隱瞞病情帶病投保的情況，保險(xiǎn)公司將大大降低逆選擇，減少賠付風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然這將增加保險(xiǎn)公司核保的成本，但比起高額的騙保和不應(yīng)理賠的金額，這個(gè)成本要低得多。目前，大部分保險(xiǎn)公司都沒(méi)有完全對(duì)接醫(yī)院的系統(tǒng)，在核保時(shí)主要看投保單上的告知，出險(xiǎn)后保險(xiǎn)公司才會(huì)調(diào)查被保險(xiǎn)人的就醫(yī)情況。如果保險(xiǎn)人能在投保時(shí)就可以準(zhǔn)確核保，就不會(huì)出現(xiàn)后面的騙保和理賠糾紛。

4、加大保險(xiǎn)條款的宣傳教育

事實(shí)上，很多購(gòu)買(mǎi)了人身保險(xiǎn)的投保人對(duì)于不可抗辯條款都不太理解，保險(xiǎn)公司的代理人對(duì)于該條款也不會(huì)過(guò)多解釋，加上實(shí)際案例中投保人隱瞞病情，很多情況下法院都會(huì)判保險(xiǎn)公司需要理賠，這就給投保人造成誤解，以為在投保時(shí)可以隱瞞重要事實(shí)，只要被保險(xiǎn)人兩年內(nèi)不出現(xiàn)保險(xiǎn)事故都是可以理賠的。但其實(shí)不可抗辯條款并不適用于所有的情況，投保人若惡意隱瞞，最終受害的還是自己。若保險(xiǎn)公司能加大保險(xiǎn)條款的宣傳教育，在投保時(shí)，要求代理人對(duì)如實(shí)告知義務(wù)和不可抗辯條款進(jìn)行正確解釋和說(shuō)明，則投保人就可以根據(jù)實(shí)際情況作出合理的選擇。

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