基于“器官系統(tǒng)為中心”基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革探索

袁海虹　胡茜　周波

摘? 要：針對(duì)“以器官系統(tǒng)為中心”課程整合過(guò)程存在理論與實(shí)踐脫節(jié)的問(wèn)題，提出基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革，應(yīng)用綜合性設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)、PBL教學(xué)、虛擬仿真實(shí)驗(yàn)三種模式，全方位培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力、動(dòng)手能力、溝通能力、臨床實(shí)踐能力，以探索適合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程的實(shí)踐教學(xué)模式。

關(guān)鍵詞：器官系統(tǒng);實(shí)踐教學(xué);虛擬仿真;PBL教學(xué);基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)

中圖分類號(hào)：G642? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：2096-000X（2019）16-0147-03

Abstract： Aiming at the problem of disconnection between theory and practice in organ system-centered curriculum integration， we attempt to reform the basic medical practice teaching， applying comprehensive designing experiment， PBL teaching mode， virtual simulation teaching to cultivate students innovative ability， practical ability， communication ability and clinical practice ability. The purpose is to explore the practical teaching mode which is suitable for the integrated curriculum of basic medical sciences.

Keywords： organ system centered; practical teaching; virtual simulation; PBL; basic medical sciences

“以器官系統(tǒng)為中心”課程模式是目前醫(yī)學(xué)課程整合的主流方向，主要以器官系統(tǒng)為模塊，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科按正常形態(tài)功能、疾病異常狀態(tài)、藥物治療順序重組。上海健康醫(yī)學(xué)院最早從2009年開(kāi)始嘗試“以器官-系統(tǒng)為中心”基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合——《綜合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》，通過(guò)近10年對(duì)護(hù)理及臨床專業(yè)的改革實(shí)踐，已取得了一定的成效[1]。然而在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)脫節(jié)的問(wèn)題，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合不僅是理論教學(xué)的簡(jiǎn)單整合，更需要相匹配的實(shí)踐教學(xué)。因此近年來(lái)我校以綜合性設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)、PBL教學(xué)、虛擬仿真實(shí)驗(yàn)三管齊下，全方位培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力、動(dòng)手能力、溝通能力、臨床實(shí)踐能力，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下文所述。

一、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革的必要性分析

2008年9月，教育部、衛(wèi)生部發(fā)布《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》，明確要求醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極開(kāi)展課程改革。截止2016年全國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校60%以上嘗試和展開(kāi)課程整合，其中“以器官系統(tǒng)為中心”的課程整合占52%。在理論教學(xué)整合的背景下，“學(xué)科為中心”實(shí)踐教學(xué)已無(wú)法適應(yīng)課程整合的需求，由此應(yīng)運(yùn)而生形態(tài)學(xué)和機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)，然而只是“以器官系統(tǒng)為中心”將各學(xué)科實(shí)驗(yàn)簡(jiǎn)單疊加，無(wú)法真正培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新思維和能力。2012年教育部啟動(dòng)的“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”指出提高醫(yī)學(xué)生臨床崗位勝任力，提升我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平[2-3]。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)將臨床崗位勝任力界定為具備6大核心能力：照顧患者、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和改進(jìn)、人際和溝通能力、職業(yè)精神和素質(zhì)、基于系統(tǒng)的實(shí)踐能力。目前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)無(wú)法適應(yīng)6大核心能力的培養(yǎng)目標(biāo)，因此進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革勢(shì)在必行。我校近年來(lái)在“以器官系統(tǒng)為中心”整合式課程建設(shè)中，通過(guò)綜合性設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，結(jié)合PBL和虛擬仿真教學(xué)，改革基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)，全方位提升學(xué)生臨床崗位勝任力。

二、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革內(nèi)容與實(shí)施過(guò)程

基于“以器官系統(tǒng)為中心”課程整合背景，我們將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科融合為八大系統(tǒng)模塊（神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、內(nèi)分泌、血液、生殖）。每個(gè)系統(tǒng)按正常-疾病-治療線索進(jìn)行理論教學(xué)，學(xué)生完成理論學(xué)習(xí)后即進(jìn)入綜合性設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，PBL和虛擬仿真三大模塊的實(shí)踐教學(xué)。

（一）綜合性設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)

每個(gè)系統(tǒng)均安排一個(gè)綜合性設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)開(kāi)展第一階段，各系統(tǒng)配備固定的教師團(tuán)隊(duì)，包括一位負(fù)責(zé)老師及來(lái)自正常人體學(xué)、病理學(xué)、病生學(xué)、藥理學(xué)、微生物免疫學(xué)等各學(xué)科老師。通過(guò)老師討論確定多學(xué)科融合切入點(diǎn)，切入點(diǎn)必須能將多學(xué)科的知識(shí)融會(huì)貫通，必須能與臨床常見(jiàn)疾病相契合，必須能符合學(xué)生認(rèn)知和操作能力水平。例如，呼吸系統(tǒng)選擇呼吸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)作為切入點(diǎn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)。第二階段，學(xué)生根據(jù)實(shí)驗(yàn)切入點(diǎn)查閱文獻(xiàn)資料提出自己感興趣的問(wèn)題，如“煤氣中毒時(shí)呼吸如何變化？哮喘時(shí)呼吸如何變化？氣胸時(shí)會(huì)發(fā)生什么變化？人工呼吸怎么起作用？”等，老師指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)各自問(wèn)題設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案，準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、藥品、器材、設(shè)備。第三階段，學(xué)生在老師指導(dǎo)下完成實(shí)驗(yàn)，觀察現(xiàn)象，記錄實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。第四階段，學(xué)生完成實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)前提出的問(wèn)題，撰寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告。綜合性設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)不僅能提高學(xué)生實(shí)踐動(dòng)手能力，而且能培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力。

（二）PBL實(shí)踐教學(xué)

PBL教學(xué)是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育[4]。各系統(tǒng)中PBL實(shí)踐教學(xué)為6學(xué)時(shí)，分3次完成，學(xué)生10人一組，每組一位指導(dǎo)老師，每組選出一位學(xué)生主席和一位書(shū)記員。第1次課：通過(guò)一個(gè)臨床案例導(dǎo)入，學(xué)生從簡(jiǎn)單的病史資料中提取關(guān)鍵信息，充分進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，討論所有可能性。再通過(guò)接下來(lái)的線索逐漸聚焦，得出初步診斷。課后需要學(xué)生查閱資料，將所學(xué)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能、疾病的理論知識(shí)融匯貫通、靈活運(yùn)用，分析解決案例中涉及的問(wèn)題。第2次課：組內(nèi)分享討論第1次課后查閱的資料，再將本案例的臨床輔助檢查及藥物治療的資料結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)討論分析。課后學(xué)生通過(guò)小組討論總結(jié)整個(gè)PBL案例的學(xué)習(xí)和討論過(guò)程，繪制機(jī)制圖，并制作匯報(bào)PPT。第3次課全班總結(jié)：各小組派代表采用PPT匯報(bào)，展示機(jī)制圖。通過(guò)PBL案例討論充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、自主學(xué)習(xí)能力。

（三）虛擬仿真教學(xué)

虛擬仿真（Virtual Reality，VR）運(yùn)用計(jì)算機(jī)創(chuàng)建和體驗(yàn)虛擬世界，模擬人的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等，使人沉浸在計(jì)算機(jī)所生成的虛擬世界里，VR技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)將成為新的趨勢(shì)[6]。我校從2016年開(kāi)始建設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)虛擬仿真實(shí)驗(yàn)平臺(tái)——基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)互動(dòng)學(xué)習(xí)中心，該中心精心設(shè)計(jì)成13個(gè)學(xué)習(xí)互動(dòng)區(qū)域：包括生命孕育、數(shù)字虛擬人體、3D解剖、運(yùn)動(dòng)、消化、呼吸、泌尿生殖、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等各大系統(tǒng)VR教學(xué)體驗(yàn)區(qū)。互動(dòng)學(xué)習(xí)中心平時(shí)向?qū)W生開(kāi)放，學(xué)生課余時(shí)間可隨時(shí)進(jìn)行VR體驗(yàn)式學(xué)習(xí)。其中數(shù)字虛擬人體代替局部解剖學(xué)，學(xué)生通過(guò)虛擬解剖了解皮膚、肌肉、骨骼、器官、神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)和相互關(guān)系。各大系統(tǒng)VR教學(xué)虛擬了臨床疾病診療的情境，由臨床病例引出的從結(jié)構(gòu)功能到疾病和用藥的互動(dòng)體驗(yàn)，通過(guò)臨床崗位教學(xué)中的虛實(shí)結(jié)合和人機(jī)互動(dòng)，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床相融合，讓學(xué)生早接觸臨床，多接觸臨床，反復(fù)接觸臨床，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和臨床實(shí)踐能力。

（四）實(shí)踐教學(xué)考核機(jī)制

實(shí)踐教學(xué)考核突出形成性評(píng)價(jià)，成績(jī)構(gòu)成及比例如下：總成績(jī)=綜合設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)（50%）+PBL實(shí)踐教學(xué)（30%）+虛擬仿真實(shí)訓(xùn)（20%）。其中，綜合性實(shí)驗(yàn)評(píng)分包括實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)操作、實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析及匯報(bào)總結(jié)的評(píng)價(jià);而PBL評(píng)分由學(xué)生自評(píng)、互評(píng)、教師個(gè)人點(diǎn)評(píng)及小組點(diǎn)評(píng)4部分構(gòu)成;學(xué)生課后參與虛擬體驗(yàn)時(shí)間次數(shù)和完成測(cè)試的情況作為該項(xiàng)目評(píng)分。

三、教學(xué)效果評(píng)價(jià)

（一）問(wèn)卷調(diào)查及統(tǒng)計(jì)分析

針對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)三種模式實(shí)踐教學(xué)，對(duì)學(xué)生及臨床教師進(jìn)行了教學(xué)效果評(píng)價(jià)，設(shè)計(jì)一套“問(wèn)卷星”調(diào)查問(wèn)卷，每個(gè)問(wèn)題設(shè)置四個(gè)選項(xiàng)分別是贊同（+2）、一般（+1）、不贊同（-1）和無(wú)法判斷（+0），發(fā)放給2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)的104名學(xué)生和21名教師，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷125張，回收問(wèn)卷125張，回收率100%，調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析詳見(jiàn)表1。

（二）學(xué)生成績(jī)與實(shí)踐教學(xué)評(píng)分相關(guān)性分析

臨床醫(yī)師分段考第一階段考試是對(duì)醫(yī)學(xué)生所具備的醫(yī)學(xué)基本知識(shí)和臨床基本技能的綜合測(cè)試，其中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容占比40～45%。為了無(wú)縫對(duì)接臨床分段考，對(duì)16級(jí)臨床本科專業(yè)學(xué)生進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)測(cè)試，成績(jī)反映了學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段整體學(xué)習(xí)情況，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)踐總評(píng)分是否存在相關(guān)性。我們對(duì)學(xué)生測(cè)試成績(jī)和實(shí)踐評(píng)分的最高分、最低分、均值和標(biāo)準(zhǔn)誤統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行Pearson直線相關(guān)回歸分析。結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù)R=0.634，P<0.001，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)測(cè)試成績(jī)與實(shí)踐教學(xué)總評(píng)分具有相關(guān)性（詳見(jiàn)表2）。

四、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革討論

綜合性設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)、PBL、虛擬仿真三大模塊的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)均以學(xué)生為主體，旨在充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。首先，綜合性設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)通過(guò)學(xué)生主導(dǎo)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案，準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)動(dòng)物器材，獨(dú)立完成實(shí)驗(yàn)，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)分析總結(jié)匯報(bào)，不僅能培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維、實(shí)踐動(dòng)手能力，而且使學(xué)生對(duì)科研工作有一個(gè)較全面的認(rèn)知，培養(yǎng)學(xué)生的科研思維和科研素質(zhì)。其次，PBL實(shí)踐教學(xué)中學(xué)生以一個(gè)臨床案例展開(kāi)討論，將所學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)聯(lián)系臨床，以小組為單位自己提出問(wèn)題→討論問(wèn)題→解決問(wèn)題，通過(guò)PBL討論既鍛煉與人溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，又提高學(xué)生綜合分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。最后我校的虛擬仿真教學(xué)包含3D解剖和數(shù)字人，學(xué)生可通過(guò)3D眼鏡感受360度視覺(jué)體驗(yàn)，更清晰地觀察解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)。另外我校特色實(shí)踐教學(xué)運(yùn)用VR技術(shù)虛擬臨床疾病診療的情境，讓學(xué)生仿佛置身于醫(yī)院，通過(guò)人機(jī)互動(dòng)完成對(duì)患者的診治過(guò)程。在診治的過(guò)程中需要學(xué)生利用所學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)解釋臨床現(xiàn)象，解決臨床問(wèn)題，治療臨床疾病，由此培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、臨床實(shí)踐能力，同時(shí)也增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論的主動(dòng)性和積極性。因此同時(shí)應(yīng)用綜合性設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)、PBL、虛擬仿真三種模式實(shí)踐教學(xué)，互相之間相輔相成，三管齊下從不同角度，全方面培養(yǎng)學(xué)生的核心能力，提高臨床崗位勝任力。

綜上所述，我校基于“以器官系統(tǒng)為中心”的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論課程整合背景，積極探索基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革模式，通過(guò)綜合性設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)、PBL、虛擬仿真三種模式有機(jī)融合，促進(jìn)了學(xué)生實(shí)踐能力和整體素質(zhì)的全面提高，培養(yǎng)符合社會(huì)發(fā)展需要的醫(yī)學(xué)人才。

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