COPD的肺康復(fù)治療與肺炎發(fā)生的相關(guān)性分析

邱燕森 李瑞瑞 楊洋 馬雁

[摘要]目的：目前認為.慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive Duomonary disease.COPD）患者接受吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）治療.肺炎的風險增加。進行肺康復(fù)治療（PR）的慢性阻塞性肺疾病患者沒有肺炎發(fā)生相關(guān)的危險數(shù)據(jù)。方法：在2年，我們回顧分析2組COPD患者：接受PR治療和未接受PR治療的患者。第一組包括58例接受PR治療的患者，其中40例接受ICS治療，18例僅接受支氣管擴張劑治療。第二組由27例COPD患者接受ICS治療，而不進行PR治療的患者。疑似肺炎的診斷，均用胸部X光片確認。結(jié)果：總的來說，第一組肺炎患者1例，1例接受ICS患者，0例僅用支氣管擴張劑治療患者。這相當于分別為2.5%和0%的比率。7.4%例COPD患者未經(jīng)PR治療，顯著高于首次研究組（P=0.00）。組。結(jié)論：COPD患者肺炎的發(fā)生率明顯降低。使用ICS和PR治療的COPD患者肺炎的發(fā)生率明顯低于僅適用于ICS治療而不進行PR治療的患者。在大量的PR治療的慢性阻塞性肺疾病患者，需要多中心隊列研究，這種觀察值得研究。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾病;吸入糖皮質(zhì)激素：肺炎;肺康復(fù)

[中圖分類號]R563.9：R563.1[文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）19-0050-03

根據(jù)慢性阻塞性肺疾病治療指南：慢性阻塞性肺疾病（COPD）的管理，吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）僅適用于A型患者。嚴重或非常嚴重的疾病（3或4期），由1秒通氣率（PEVl）低于50%的用力呼氣量預(yù)測值或經(jīng)常值（超過2年）病情加重。近年來，越來越多的報告顯示，在接受ICS治療的COPD患者治療中，發(fā)生肺炎的風險更高。系統(tǒng)回顧分析證實與非ICS治療的患者比較而言，ICS治療的肺炎風險顯著增高，但對死亡率無顯著影響。

在一項Meta分析中，接受12個月的吸入用布地奈德治療的COPD患者中沒有增加肺炎的風險。根據(jù)ICS對免疫抑制作用的研究進展顯示：呼吸上皮與肺破裂微生物群最有可能被累及，傳統(tǒng)的ICS劑量有可能過高。在接受較高ICS劑量的患者中有更大的肺炎風險發(fā)生率。在同一研究中，基于肺炎患者降低的危險性觀察超細顆粒物處理與之比較用細顆粒ICS處理，可吸入制劑的種類可能影響肺炎的風險。但到目前為止，沒有對接受ICS和肺康復(fù)治療的COPD患者進行這樣的研究。

肺康復(fù)治療（PR）顯示，為減少慢性阻塞性肺病惡化，往往與諸如身體不活動，運動能力下降和身體機能受損呼吸道感染相關(guān)的風險因素有關(guān)。這項研究用來評估肺炎的發(fā)病率，使用ICS或支氣管擴張劑治療并進行PR治療的患者，與僅使用ICS或支氣管擴張劑治療而未進行PR治療的慢性阻塞性肺疾病患者。

1方法

1.1該研究前瞻性評估了一組COPD患者，該類患者盡管有適當?shù)乃幬镏委熆刂撇蛔愣邮躊R的患者通過肺活量檢查，病人FEVl低于預(yù)測值的80%，才能進入PR計劃。患者被分為三組：第一組患者為使用ICS治療的PR患者;第二組患者僅接受支氣管擴張劑治療的PR患者;第三組患者為接受ICS治療的非PR患者。對于所有慢性阻塞性肺疾病患者，運動能力水平通過6分鐘步行方法來測定。另一組ICS治療哮喘患者和合并低肺炎風險患者，meta分析所示可用的隨機試驗作為對照組。

1.2在2年里，所有PR患者均接受4個月或6個月的治療肺康復(fù)治療視疾病的嚴重程度情況而定。PR計劃按先前描述的實施。該計劃基于為期6周的12次會議的時間表，涉及運動訓(xùn)練包括在自行車測力計或跑步機上，上肢和軀干鍛煉、呼吸肌訓(xùn)練和慢性阻塞性肺疾病教育等。告知患者在任何與健康重要的相關(guān)事件的情況下可聯(lián)系責任護士。當懷疑肺炎癥狀或體征時，如診斷肺炎必須用胸部X光片證實。

2 統(tǒng)計分析

肺炎發(fā)病率的差異分析通過卡方檢驗，P值低于0.05。被認為是有意義的。

3 結(jié)果

58例慢性阻塞性肺疾病患者的隊列研究其中40例用ICS或ICSLABA治療.18例患者僅接受支氣管擴張劑治療。ICS治療的患者中，28例接受氟替卡松/沙美特羅;9例倍氯米松/福莫特羅，3布地奈德/沙美特羅。未接受PR治療的COPD患者組里包括27名受試者接受ICS或ICS-LABA組合處理，15接受氟替卡松/沙美特羅，8倍氯米松/福莫特羅，4布地奈德/沙莫特羅。藥理學(xué)支持整個研究方案。服用此處方ICS治療的患者，因為肺活量指標接近正常，但卻經(jīng)常惡化。表1顯示了各組患者的人口學(xué)特征以及FEVl和6分鐘步行試驗的平均值。總體而言，在2年里，接受PR的患者隊列中分別有l(wèi)例肺炎（需要住院治療），ICS治療患者中有l(wèi)例，僅使用支氣管擴張劑治療的患者中有0例（相當于2.5%和0），概率的差異并不顯著。在未接受PR的COPD組中，確診2例肺炎（1例需住院），相當于7.4%。在2例肺炎患者中，2例用氟替卡松/沙美特羅治療，1例用倍氯米松/福莫特羅。比較研究組中患有肺炎的患者數(shù)量與未接受PR的對照組中患有肺炎的患者數(shù)量之間的顯著差異（P=0.00）。

4討論與結(jié)論

4.1文獻中有明確的證據(jù)表明在慢性阻塞性肺病患者中使用ICS增加了肺炎的風險根據(jù)這一觀察，更新后指南建議ICS僅適用于嚴重或非常嚴重（3或4期）疾病的患者。當需要治療時，這些個體化患者ICS的最小有效劑量可能會降低肺炎的風險。研究表明，PR可以顯著降低這種風險（圖1）。事實上，我們的研究結(jié)果表明，在接受PR的ICS治療患者中，肺炎發(fā)生率為2.5%。與用ICS治療的患者相比，用支氣管擴張劑治療的PR患者沒有顯著差異，相反，在用ICS治療但不與PR治療的患者隊列中，發(fā)生率差異顯著。我們還比較了有或無ICS治療的COPD患者和一般人群的肺炎發(fā)病率。COPD患者的數(shù)據(jù)來自Cochrane對來自ICS的肺炎風險進行Meta分析，而有關(guān)一般人群的數(shù)據(jù)來自Tortes等人的文獻綜述。顯然，接受PR的ICS治療的COPD患者發(fā)生肺炎的發(fā)生率顯著高于普通人群（p<0.001），并顯著低于氟替卡松治療的COPD患者（P<0.001）。正如meta分析和人群研究所報道的，我們的數(shù)據(jù)并未證實布地奈德組患者肺炎發(fā)生率低于氟替卡松治療組，但我們研究中肺炎數(shù)量極低（分別是2和0）分別不能提供統(tǒng)計可靠性。研究組和對照組的肺炎病例數(shù)量較少，與患者人數(shù)有限（<100）相關(guān)，根據(jù)使用的ICS的不同，影響了肺炎發(fā)病率的比較。圖1：

4.2根據(jù)分析，肺康復(fù)有幾個潛在的好處例如緩解呼吸困難和疲勞，提高運動能力以及與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，從而增強個人對其狀況的控制感。對大量接受肺康復(fù)治療的患者進行研究對于證實我們使用ICS降低肺炎風險的觀察是必要的。有報道稱，重癥COPD住院患者在住院期間因獲得性肺炎（HAP）而接受肺康復(fù)治療。PR對肺炎發(fā)病率的潛在影響因素可能是由于體育活動和患者教育的有益影響。與對照組相比，研究組HAP發(fā)病率減半，絕對風險降低15%。

4.3此外，肺炎的風險受到受試者身體活動程度的影響事實上，在大量跑步者和步行者中，較長距離的跑步和步行（兩者之間沒有差異）與肺炎風險較低相關(guān)，死亡率降低13%。然而，需要根據(jù)體育鍛煉的類型和程度，特別針對活動性COPD患者發(fā)生肺炎的情況等進一步研究。