信息系統(tǒng)在醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)中的應(yīng)用

摘 ?要：隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面越來越廣，傳統(tǒng)人工審核結(jié)算模式顯然很難滿足現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)管理的發(fā)展需求。而在當(dāng)前信息時(shí)代背景下，信息技術(shù)已經(jīng)滲透進(jìn)社會的各個(gè)領(lǐng)域中，醫(yī)療領(lǐng)域也不例外。在醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)中合理的應(yīng)用信息系統(tǒng)，不僅僅能夠很好地解決財(cái)務(wù)報(bào)銷人員的工作復(fù)雜性以及勞動強(qiáng)度，同時(shí)還能夠促使醫(yī)療報(bào)銷管理制度更加的規(guī)范和醫(yī)療報(bào)銷制度進(jìn)一步的改革?；诖?，本文主要針對信息系統(tǒng)在醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)中的應(yīng)用進(jìn)行了詳細(xì)的分析，希望能夠?qū)ο嚓P(guān)人員有所幫助。

關(guān)鍵詞：信息系統(tǒng);醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng);信息管理

中圖分類號：R197.324 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-4706（2019）16-0124-03

Abstract：With the increasing coverage of medical insurance system，the traditional manual auditing and settlement model is obviously difficult to meet the development needs of modern medical insurance management. In the context of the current information age，information technology has penetrated into all areas of society，medical field is no exception. Reasonable application of information system in medical reimbursement system can not only solve the work complexity and labor intensity of financial reimbursement personnel，but also promote more standardization of medical reimbursement management system and further reform of medical reimbursement system. Based on this，this paper mainly makes a detailed analysis of the application of information system in medical reimbursement system， hoping to help the relevant personnel.

Keywords：information system;medical reimbursement system;information management

0 ?引 ?言

對于我國經(jīng)濟(jì)體制改革來說，醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)的完善和改革是其中非常重要的組成部分。隨著醫(yī)保制度越來越完善，各種便民和惠民政策不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和百姓都得到了非常大的便利。不過同時(shí)也帶了一系列的問題，一些不法分子利用這些便利欺詐騙保。而這其中最為主要的原因就是醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)不夠完善，而合理的應(yīng)用信息系統(tǒng)就能夠很好地解決這些問題，最終達(dá)成社會醫(yī)療公平的目的。

1 ?當(dāng)前醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)中主要存在的問題分析

就當(dāng)前情況來看，醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)是我國非常重要的一部分，是為補(bǔ)償我國公民因疾病風(fēng)險(xiǎn)所遭受的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一種社會保險(xiǎn)制度。通過個(gè)人繳費(fèi)與用人單位進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的建立，參保人員患病就診產(chǎn)生各種醫(yī)療費(fèi)用之后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，最終達(dá)成減輕或者是直接避免勞動者因治療和患病等所引發(fā)的各種經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

職工醫(yī)療費(fèi)會經(jīng)歷參保人員墊付費(fèi)用、所在單位申報(bào)一直到最后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算這一過程，而住院醫(yī)療費(fèi)主要就是應(yīng)用參保人員出院結(jié)算、整體費(fèi)用上傳以及人工審核支付模式。這種模式存在著很多明顯的問題，例如：支付標(biāo)準(zhǔn)不一致、效率低以及工作壓力大等。就當(dāng)前情況而言，我國醫(yī)保實(shí)行屬地管理，并且根據(jù)地區(qū)進(jìn)行制度的建立[1]。各個(gè)地區(qū)結(jié)合保費(fèi)收入的情況來進(jìn)行分級分類報(bào)銷比例、報(bào)銷目錄等的確定。隨著人口流動性越來越大，人們越來越關(guān)注異地醫(yī)保報(bào)銷這一問題，在參保地看病不僅僅非常的方便，并且報(bào)銷比例也十分的高。而在非參保地，報(bào)銷水平差距非常的大，甚至還會出現(xiàn)不能夠報(bào)銷的問題。

據(jù)相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象表現(xiàn)出多樣化的特點(diǎn)，并且方法也越來越具有隱秘性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般都會應(yīng)用外包科室、項(xiàng)目替換等方式收取額外的費(fèi)用，而參保人員違規(guī)的方法主要有跨院重復(fù)開藥以及借社?？ǖ取?/p>

2 ?信息系統(tǒng)在醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)中應(yīng)用意義

建立一套適合醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系管理技術(shù)的現(xiàn)代化科學(xué)化是我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的最終目標(biāo)。近年來，各地頻現(xiàn)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金、編造醫(yī)療文書等問題，而這也體現(xiàn)出一些地方和單位在結(jié)算方式、審核監(jiān)督等方面存在著問題。而在醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)中合理的應(yīng)用信息系統(tǒng)則是能夠很好地解決這些問題，具體表現(xiàn)在以下幾方面。

2.1 ?堵塞重復(fù)報(bào)銷、參保漏洞

在醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)中合理的應(yīng)用信息系統(tǒng)，不僅僅能夠很好地規(guī)范和統(tǒng)一參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的錄入路徑以及標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還能夠促使“一人一卡一號”的有效實(shí)現(xiàn)[2]。在這種情況下，重復(fù)補(bǔ)貼、參保以及報(bào)銷等問題都能夠得到很好的解決，同時(shí)還能夠避免業(yè)務(wù)交叉、政出多門等各種不良競爭局面的形成。除此之外，信息網(wǎng)絡(luò)的統(tǒng)一還有助于資源共享的實(shí)現(xiàn)，并且還能夠在很大程度上避免重復(fù)建設(shè)問題的發(fā)生。

2.2 ?增強(qiáng)服務(wù)可及性

將原有居民醫(yī)保和職工醫(yī)保施行信息管理，進(jìn)而有效地實(shí)現(xiàn)資源共享和互聯(lián)互通，同時(shí)這樣還有助于促使網(wǎng)絡(luò)更好地進(jìn)行延伸。統(tǒng)一執(zhí)行診療服務(wù)項(xiàng)目、支付標(biāo)準(zhǔn)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄等;統(tǒng)一結(jié)算服務(wù)，參保人員持醫(yī)保卡在相關(guān)機(jī)構(gòu)購藥就醫(yī)時(shí)，只要將自己自付的費(fèi)用結(jié)清就可以，其他部分則是由定點(diǎn)服務(wù)單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算?？偟膩碚f，應(yīng)用信息系統(tǒng)在醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)中的合理的應(yīng)用，能夠使得參保人員繳費(fèi)后享受一站式的服務(wù)，報(bào)銷不需要再來回地跑。

2.3 ?打破戶籍限制，達(dá)成共贏的良好局面

合理地進(jìn)行信息整合，還能夠很好地打破戶籍管理的限制，將基本的醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作是一種公共的產(chǎn)品提供給全民，有效地滿足各種層次人員的醫(yī)療需求[3]。而待遇水平實(shí)現(xiàn)了從身份朝著籌資標(biāo)準(zhǔn)方向的轉(zhuǎn)變，參保檔次的轉(zhuǎn)換也變得更加的靈活，最大程度上兼顧合理性、公平性等，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保障人人公平享有的目的。除此之外，信息系統(tǒng)的應(yīng)用，還能夠很好的調(diào)動人們的參保積極性，實(shí)現(xiàn)從之前的制度全覆蓋朝著人員全覆蓋的方向跨越式發(fā)展。同時(shí)，人們的滿意度也有很大程度上的提升，醫(yī)院服務(wù)水平和基金經(jīng)辦管理單位的能力顯著的增強(qiáng)，對于社會的和諧穩(wěn)定有著很大的幫助。

總的來說，參保人員的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷變得越來越方便，從之前的幾個(gè)月變成現(xiàn)在的幾分鐘。就職工醫(yī)保門診慢性病來說，之前都是需要職工憑定點(diǎn)醫(yī)院的處方和發(fā)票，首先交由醫(yī)藥監(jiān)督管理部門進(jìn)行審核，然后職工拿著審核的結(jié)算單報(bào)銷。而合理應(yīng)用信息系統(tǒng)，則能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時(shí)報(bào)銷，這樣不僅能夠極大地簡化手續(xù)，減輕職工費(fèi)用墊付的壓力，同時(shí)還能夠在很大程度上避免用假報(bào)銷單騙取醫(yī)保的情況發(fā)生。大病保險(xiǎn)網(wǎng)上結(jié)算的實(shí)施極大地簡化了醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷手續(xù)，并且對于醫(yī)保經(jīng)辦效率的提升也有著很大的促進(jìn)作用，參保人員的大病保險(xiǎn)結(jié)算可以直接在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行報(bào)銷，免去了參保人員之前的來回奔波之苦。參保人就醫(yī)購藥所產(chǎn)生的費(fèi)用，如果超過了起付的標(biāo)準(zhǔn)，那系統(tǒng)便會自動地識別，并且直接上傳至保險(xiǎn)公司經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和結(jié)算平臺，進(jìn)行嚴(yán)格的審核調(diào)查。如果符合結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)，那便能夠在網(wǎng)上進(jìn)行即時(shí)的報(bào)銷結(jié)算。這樣便能夠很好地轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)人工審核結(jié)算模式，促使工作效率進(jìn)一步的提升，避免出現(xiàn)重復(fù)跑腿以及報(bào)銷不及時(shí)的情況發(fā)生。

3 ?信息系統(tǒng)在醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)中的應(yīng)用分析

3.1 ?信息技術(shù)是整個(gè)管理活動和業(yè)務(wù)活動的紐帶

西蒙提出：“沒有信息溝通那便沒有組織。”從組織信息處理觀點(diǎn)來看，其本質(zhì)就是一個(gè)信息處理的交流溝通系統(tǒng)，構(gòu)建的主要目的就是為了完成相應(yīng)的任務(wù)[4]。而在醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)中合理的應(yīng)用信息系統(tǒng)則能夠很好地改善組織成員之間的信息處理機(jī)制，其主要就是通過影響組織成員的行為以及組織特性，然后達(dá)成完善組織績效的目的。通過信息系統(tǒng)的上傳下達(dá)，醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)中的各個(gè)管理環(huán)節(jié)和層次相互貫通，使得各個(gè)環(huán)節(jié)和層次的活動更加的協(xié)調(diào)?？偟膩碚f，一個(gè)準(zhǔn)確、靈敏以及四通八達(dá)的信息網(wǎng)，是實(shí)現(xiàn)科學(xué)有效管理和增強(qiáng)各個(gè)部門之間協(xié)作的重要保證。

醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)涉及到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，其存在著人員復(fù)雜、相關(guān)信息量大以及覆蓋面廣等特點(diǎn)。在傳統(tǒng)流程中，因?yàn)槿狈⒄麄€(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)銜接起來的銜接技術(shù)，進(jìn)而使得整個(gè)信息流表現(xiàn)出分散的特點(diǎn)，組織成員很難充分的掌握和了解整個(gè)業(yè)務(wù)過程的信息，充滿著封閉性和機(jī)械性。醫(yī)療報(bào)銷業(yè)務(wù)流程主要是以參保人員的康健需求為手點(diǎn)，在組織內(nèi)部設(shè)計(jì)決策、監(jiān)督控制等服務(wù)業(yè)務(wù)和管理活動。而信息技術(shù)很好地打破了傳統(tǒng)慣例，并且還促使并行工程思想的有效行程。在這種背景下，各種業(yè)務(wù)不需要再嚴(yán)格地根據(jù)部門工作崗位和時(shí)序來完成，而是能夠同步合作完成，通過和相關(guān)部門的實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)組織實(shí)現(xiàn)從任務(wù)智能型向工作流程型的方向轉(zhuǎn)變?？梢赃@樣說，通過現(xiàn)代化的管理技術(shù)能夠有效地組織利用醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)中的各種松散資源，構(gòu)建一種基于信息交換的完善系統(tǒng)，轉(zhuǎn)變之前以業(yè)務(wù)量、資金流待定信息量所造成的效率低以及工作任務(wù)重等不良情況，而合理的應(yīng)用信息系統(tǒng)，能夠帶動資金流和業(yè)務(wù)量更加高效的運(yùn)行，促使參保人員醫(yī)療報(bào)銷流程更加的簡便，減少經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本。

3.2 ?信息技術(shù)是控制和組織管理過程的重要依據(jù)

信息技術(shù)的應(yīng)用方便了與組織活動和實(shí)踐信息相關(guān)的檢索和記錄，并且還使得通過規(guī)范化來控制過程和行為變得更加的簡便。在這一過程中，我們還得清楚地認(rèn)識到，信息系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用在一定程度上約束了組織成員的行為方式，使得他們能夠更好地為組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)努力，促使組織更進(jìn)一步的發(fā)展。除此之外，這樣還有助于在管理實(shí)踐中將各種先進(jìn)的控制管理技術(shù)的作用充分地發(fā)揮出來，為醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)的數(shù)量化和科學(xué)化提供了有力的保證，并且還能夠促使其管理水平的進(jìn)一步提升，醫(yī)療制度的更加完善。

3.3 ?信息技術(shù)是計(jì)劃和決策的核心

科學(xué)的計(jì)劃和決策必須把全面反映客觀過程的信息資料當(dāng)作是重要依據(jù)。以信息為基礎(chǔ)的醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)能夠使得理論上的控制和組織過程變成事實(shí)上的環(huán)節(jié)控制，進(jìn)而幫助相關(guān)人員更加全面的監(jiān)控成本、服務(wù)質(zhì)量以及工作效率等方面[5]。除此之外，不斷地完善醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)也能夠促使信息化進(jìn)一步的發(fā)展。首先信息共享性和開放性的管理要求能夠加速信息化技術(shù)更新;其次公平、公正以及公開的管理理念能夠促使信息化進(jìn)一步的發(fā)展。

4 ?結(jié) ?論

綜上所述，在醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)中合理的應(yīng)用信息系統(tǒng)，能夠更好地實(shí)現(xiàn)相關(guān)政府部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及銀行等有效的連接，并且還有助于以社保信息系統(tǒng)為中心的公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立，提升醫(yī)保服務(wù)管理水平。參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥、看病等都能夠應(yīng)用信息系統(tǒng)進(jìn)行現(xiàn)場結(jié)算，這樣對于參保人來說非常的方便，并且還能夠在很大程度上減少社會成本。

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作者簡介：田華燕（1984.12-），女，漢族，湖北鐘祥人，系統(tǒng)管理員，助理工程師，本科，研究方向：信息技術(shù)在以后醫(yī)療報(bào)銷中的應(yīng)用。