頭皮針聯合康復訓練對腦卒中后輕度認知障礙患者腦血流動力學及血管內皮功能的影響

郗歐 焦富英 馬進 張東 李麗麗 劉桑 姚亮

摘要? 目的：觀察頭皮針聯合康復訓練對腦卒中后輕度認知障礙患者血管內皮功能及腦血流動力學的影響。方法：選取2011年3月至2017年3月遼寧中醫藥大學附屬第二醫院收治并確診為腦卒中（缺血性腦梗死與腦出血）后合并輕度認知障礙的患者100例，按照入選的先后順序分為觀察組與對照組，每組50例，對照組給予常規藥物治療與康復訓練治療，觀察組在對照組基礎上給予頭皮針治療，連續治療3個月。治療前與治療過程中（2周、1個月、3個月）比較2組腦循環參數[經顱多普勒超聲（TCD）測量雙側椎動脈（VA）、大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）阻力指數（RI）]、血管內皮功能[血清一氧化氮（NO）、內皮素-1（ET-1）]的變化。結果：治療后2組的雙側VA、MCA、ACA的RI均低于治療前，差異有統計學意義（ P <0.05），且治療后各時間點觀察組低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）;治療過程中（2周、1個月、3個月）2組的血清NO均高于治療前，差異有統計學意義（ P <0.05），且治療后各時間點觀察組高于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05），治療后2組的血清ET-1均低于治療前，差異有統計學意義（ P <0.05），且治療后各時間點觀察組低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。結論：頭皮針結合康復訓練能通過改善腦卒中后合并輕度認知障礙患者的血管內皮功能而調節血流動力學。

關鍵詞? 頭皮針;康復訓練;腦卒中;恢復期;血流動力學;血管內皮功能;認知障礙;阻力指數

Effects of Scalp Acupuncture Combined with Rehabilitation Training on the Changes of Cerebral Hemodynamics and Vascular Endothelial Function in Patients with Post-stroke Mild Cognitive Impairment

Xi Ou， Jiao Fuying， Ma Jin， Zhang Dong， Li Lili， Liu Sang， Yao Liang

（Department of Neurology， The Second Affiliated Hospital to Liaoning University of Chinese Medicine， Shenyang 110034， China）

Abstract Objective： To investigate the effects of scalp acupuncture combined with rehabilitation training on the changes of cerebral hemodynamics （bilateral resistance index （RI） in vertebral artery （VA）， arteria cerebri media （MAC）， and arteria cerebri anterior （ACA）） and vascular endothelial function （nitrogen oxide （NO） and endothelin-1 （ET-1）） in patients with post-stroke mild cognitive impairment.? Methods： A total of 90 patients with post-stroke mild cognitive impairment were selected， and were randomly divided into the observation group （ n =50） and the control group （ n =50）. Patients in control group were given conventional drug therapy and rehabilitation training， and the observation group was given scalp acupuncture on this basic. Each group was treated 3 months. Data was compared before and after treatment （2 weeks， 1 month， 3 months） in cerebral hemodynamics （bilateral RI in VA， MAC， and ACA）， which was detected by Transcranial Doppler （TCD）; Data was compared before and after treatment （2 weeks， 1 month， 3 months） in vascular endothelial function （NO， ET-1）.? Results： During the 3-month treatment， the cerebral hemodynamics （bilateral RI in VA， MAC， and ACA） detected by the transcranial doppler （TCD） were lower than pretherapy， and had statistical significance （ P <0.05）， and the RI in the observation group were lower than control group， and had statistical significance （ P <0.05）; the concentration of NO were higher than pretherapy， and had statistical significance （ P <0.05）， and the NO in the observation group were higher than control group， and had statistical significance （ P <0.05）; the concentration of ET-1 was lower than pretherapy， and had statistical significance （ P <0.05）， and the ET-1 in the observation group were lower than control group， and had statistical significance （ P <0.05）.? Conclusion： A 3-momth treatment of scalp acupuncture combined with rehabilitation training can improve the cerebral hemodynamics through improving the vascular endothelial function.

Key Words? Scalp acupuncture; Rehabilitation training; Stroke; Convalescence; Cerebral hemodynamics; Vascular endothelial function; Neurological function; Cognitive impairment; Resistivity index

中圖分類號：R245 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2019.02.048

隨著我國人口老齡化的日益嚴重，心腦血管疾病的發病率逐年升高，認知障礙是腦血管疾病常見的并發癥，大大降低了患者的生命質量。腦血管性認知障礙指的是沒有達到血管性癡呆，僅僅是出現了認知障礙，因此臨床上要早期診斷早期治療，避免腦血管性認知障礙向腦血管性癡呆轉變[1]。目前針對該病的治療，西醫療法效果較差，而采取中醫療則取得了較好的臨床療效， 其中針灸與康復訓練結合中藥治療是常見的治療方案，既往報道顯示取得了較好的臨床療效，能很好的改善患者的認知與運動功能[2]。但既往關于該治療方案對腦血流動力學的影響及其作用機制方面的研究卻未有報道，因此我科室收集了該類患者并采取聯合治療方案（康復療法+傳統中藥+頭皮針），觀察該方案對患者治療前后腦血流動力學及血管內皮功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2017年3月在遼寧中醫藥大學附屬第二醫院神經內科收集的腦卒中（缺血性腦梗死與腦出血）后合并輕度認知障礙患者100例，最后完成臨床研究且獲得研究數據可靠的患者74例，其中對照組34例，觀察組40例，2組一般資料比較，差異無統計意義（ P >0.05），具有可比性。見表1。本臨床研究經過遼寧中醫藥大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準[倫理審批號：2015（KT）-011-02（FS）]，所有參加研究的醫護人員及其患者本人（包括其家屬）均對本次研究有著充分的了解，告知患者本人及其家屬一切可能存在的風險，所有參與人員（患者本人、患者家屬、醫護人員）均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 頭顱CT或MRI證實存在腦卒中，且存在的認知功能輕度障礙的診斷符合Rockwood等[3]研究結論，標準具體如下：1）存在出血或缺血性腦卒中影像學表現;2）存在進展性（波浪型）認知功能損傷;3）存在記憶力損傷（輕度）;4）能維持正常的日常活動能力;5）認知障礙程度低于《精神障礙的診斷與統計手冊》（由美國精神病學會修訂）的診斷標準[4]。臨床表現：1）定向力（地點、信息、人物、時間）下降;2）注意力與邏輯分析能力及其計算力下降;3）語言表達及其識別力（圖形、顏色及其人臉）降低。

1.3 納入標準 1）經過CT或MRI檢查（結合神經內科醫師專科查體及其病史的詢問）確診;2）患者病情穩定且無并發癥（糖尿病、腎病等）;3）發病6個月內（病程≥6個月）未經過正規康復治療;4）意識清楚，能維持正常的視覺與聽覺分辨力;5）蒙特利爾認知量表（MoCA）評分<26分，臨床癡呆量表（CDR）評分0～0.5分。

1.4 排除標準 1）既往發生過腦卒中;2）合并糖尿病與痛風;3）既往發生過腦外傷;4）存在其他神經內科系統疾病（帕金森病、阿爾茨海默病）及其他誘導產生認知障礙的疾病（甲狀腺功能低下等）;5）存在較嚴重的抑郁傾向而不能完成心理學測量;6）近1個月內服用影響認知能力的藥物;7）依從性差。

1.5 治療方法 對照組為康復治療+常規藥物治療：1）康復治療方案[5]：主要由注意力訓練（通過視覺游戲、視覺跟蹤游戲等實現）、計算力訓練（主要通過模擬買菜、超市購物、飯店點菜等活動來實現）、記憶力訓練（主要通過數字背誦、詩詞背誦等來實現）、失用癥訓練（主要通過跨越中線訓練法來實現）。2）藥物治療方案（具體藥物因患者具體情況而制定）：口服阿司匹林、他汀類藥物、葉酸及尼莫地平片。觀察組在對照組的基礎上給予頭皮針治療，頭針采取分區叢刺長留針法[6]，針刺部位在頂區、頂前區、額區、項區、顳區、項區（每個區間具體位置參見文獻[6]）。用毫針（直徑0.30 mm×40 mm）在上述穴位處向前或向后透刺，針體與皮膚呈15°至帽狀腱膜下（深度20 mm），針后捻轉（200次/min，持續1 min），每個針留置時間為6 h（留置期間每15 min捻轉1次，重復2次），每天進行1次上述操作。每周電話隨訪1次，每2周門診隨訪1次。

1.6 觀察指標

1.6.1 腦血流動力學指標 治療前和治療過程中（2周、1個月、3個月）用經顱彩特多普勒超聲 （Transcranial Doppler，TCD）檢測雙側顱內動脈椎動脈（Vertebral Artery，VA）、大腦中動脈（Arteria Cerebri Media，MAC）、大腦前動脈（Arteria Cerebri Anterior，ACA）的阻力指數（Resistance Index，RI），按照如下方法進行操作[7]：患者需保持安靜狀態，然后用TCD檢測儀（探頭為2 MHz，美國LOGIQ公司提供），檢查者站立于患者的右側，將探頭置于動脈相應位置處找到相應的動脈，檢測并記錄動脈的相應指標（血流速度、方向、頻譜形態）后根據下面公式計算出RI。血管異常判定標準：血流速度超出同年齡組均值±1.96標準差;雙側同名血管血流速度不對稱（流速相差>20%），計算出收縮期最高血流速度（Peak Systolic Velocity，PSV）、舒張末期最低血流速度（Peak End Diastolic，PED），根據公式RI=（PSV-PED）/PSV。

1.6.2 血管內皮功能相關指標 采用全自動生化分析儀（日本日立公司提供的型號為HITACHI7600），檢測（試劑盒為東甌生物科技公司提供）外周血清一氧化氮（NO）;用放免分析儀（貝克曼公司提供）檢測內皮素-1（ET-1）。

1.7 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件分析數據，計量資料用均值±標準差（? ±s ）表示，采用 t 檢驗，組內治療前后各時間點比較采取重復測量方差分析，計數資料采用四格表檢驗法（χ2法）;以 P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組完成臨床研究情況

100例患者，每組均為50例，其中對照組有4例（8.00%）患者治療期間因為經濟原因放棄治療，5人（10.00%）失訪，依從性較差而排出觀察組7例（14.00%），最后有34例符合臨床分析要求;觀察組治療期間3例（6.00%）因為經濟原因拒絕接受治療，6例（12.00%）失訪，依從性較差而排出觀察組1例（2.00%），最后有40例符合臨床分析要求。

2.2 2組中腦動脈（VA、MCA、ACA）RI比較

治療前2組雙側VA、MCA、ACA的RI比較，差異無統計學意義（ P >0.05），治療后2組的雙側VA、MCA、ACA的RI均低于治療前，差異有統計學意義（ P <0.05），且治療后各時間點觀察組低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表2。

2.3 2組外周血清NO與ET-1比較

治療前2組的外周血清NO與ET-1比較，差異無統計學意義（ P >0.05），治療2周、1個月、3個月2組血清NO均高于治療前，差異有統計學意義（ P <0.05），且治療后各時間點觀察組高于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05），治療后2組的血清ET-1均低于治療前，差異有統計學意義（ P <0.05），且治療后各時間點觀察組低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表3。

3 討論

我國是一個腦卒中高發（每年250/10萬人口）的國家，其中有50% ～70%的患者有一定的殘疾，給國家及其家庭帶來了較重的經濟及心理負擔[8]。該病的治療非常困難，因此應采取綜合治療（中西醫結合），發揮自身優勢以達到更好的治療效果，讓患者早日回歸社會是治療的核心點所在。

在中醫領域，腦卒中被歸結為中風范疇，歷代中醫藥學家都對其進行了深入研究，普遍認為該病是本虛標實、下虛上實，病位在腦，而病因為六邪（風、寒、暑、濕、燥、火），該病起病較急且病情變化較快，因此治療時間窗較短。因中醫理論認為手足六陽經皆上行于頭部，且早在《素問·脈要精微論》中說到“頭者，精明之府”，并認為“五臟六腑之精氣皆上注于頭”[9]，因此針刺頭皮部位的穴位符合古典醫學理論。謝蓓菁等[9]研究表明，通過頭穴針刺法能很好的改善腦血流（改善痙攣狀態），使血液重新分配，增加腦血流量，進而糾正腦細胞能量供應，從而促進肢體功能、言語功能、認知功能的恢復。研究表明康復訓練是目前公認的治療腦卒中后遺癥的主要手段[5]。

既往研究表明，ET-1是血管內皮細胞分泌的活性多肽類物質，能促進血管平滑肌細胞增生及其發生痙攣，血管內皮損傷及其細胞缺氧的情況下，其濃度升高，NO是一種血管舒張因子，同時具有抗血小板的功能（防治血栓形成），對抗自由基及其穩定溶酶體膜的功效，2種物質都是內皮損傷及其內皮功能的標志物，內皮細胞功能降低其NO水平，而ET-1水平升高[10]。本臨床研究顯示，治療前2組的外周血清NO與ET-1比較，差異無統計學意義（ P >0.05），治療過程中（2周、1個月、3個月）2組的血清NO均高于治療前，差異有統計學意義（ P <0.05），且治療后各時間點觀察組高于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05），治療后2組的血清ET-1均低于治療前，差異有統計學意義（ P <0.05），且治療后各時間點觀察組低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05），說明2種治療方案均能改善血管內皮功能，而聯合治療效果更佳。張憲忠等[11]研究顯示，在基礎藥物治療的基礎上加用復方蓯蓉益智膠囊能很好的改善血管內皮功能，本臨床研究結果與其相似。RI是常用的評價血流狀態的指標，RI長期處于高值狀態易發生血管痙攣，而加重缺血、缺氧，導致細胞損傷加重[12]。本臨床研究顯示，治療前2組的雙側VA、MCA、ACA的RI比較，差異無統計學意義（ P >0.05），治療后2組的雙側VA、MCA、ACA的RI均低于治療前，差異有統計學意義（ P <0.05），且治療后各時間點觀察組低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05），說明2種治療方案均能很好的改善腦血管痙攣狀態，其聯合治療效果更好，及具體作用機制可能與改善血管內皮功能有關。

本研究證實，通過康復訓練聯合針刺治療能很好的改善腦卒中患者的腦血供（通過改善血管內皮功能來實現的），但是我們并未對血管內皮細胞的分子水平（凋亡、免疫等角度）進行研究，這些將在今后進一步探索。此外本研究僅僅針對輕度認知障礙的患者進行了研究，研究范圍較窄，我們將在今后進一步探索，以增加對該治療方案的研究深度。致殘（后遺癥）的患者給家庭及社會帶來了沉重的精神與經濟負擔，主要存在運動功能障、認知障礙等，這些均大大降低了患者的生命質量[13]，故如何改善患者生命質量是今后努力的方向。

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