結腸癌完整結腸系膜切除術的圍手術期護理

摘要：目的 探討結腸癌完整結腸系膜切除術圍手術期的護理方法。方法 對20例結腸癌患者術前行口服電解質散腸道準備，術后觀察腹腔引流量、住院期間有無腸梗阻發生，有無淋巴漏的發生，管道的護理，以及飲食指導。結果 20例結腸癌患者術后無并發癥的發生，均順利出院。結論 周到細致的圍手術期護理是結腸癌完整結腸系膜切除術這一嶄新手術方式成功的重要保障。

關鍵詞：圍手術期護理；完整結腸系膜切除術；結腸癌

結腸癌的外科手術方法數十年來未達成一致，各方學者認識水平不一，手術質量無法控制。2009年由德國外科醫生（Bokey， Hohenberger）提出了一種新的結腸癌規范化手術理念，能顯著的提高結腸癌的治療效果，我們稱之為完整結腸系膜切除術（Complete mesocolic excision CME）[1]。與此同時，也給護理專業增加了新的課題和研究對象。2010年3月～2012年12月，我院成功的為20例結腸癌患者實施了完整結腸系膜切除術，經過嚴密觀察和護理，效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 結腸癌患者20例，男性13例，女性7例。年齡42～87歲，平均66歲。右半結腸癌與左半結腸各10例；高分化腺癌3例，中-低分化腺癌17例；根據AJCC7th分期，I期結腸癌2例，II期結腸癌5例，III期結腸癌13例。

1.2方法 20例患者均采用全身麻醉，取平臥位。手術嚴格按照CME的要求進行，具體包括：①沿胚胎發育解剖，銳性分離臟層、壁層筋膜，盡量保持臟層筋膜的完整性；②按照淋巴轉移途徑，在徹底分離臟層、壁層筋膜后，清掃區域淋巴組織；③充分暴露中央血管，確認結構后高位結扎；④整塊切除腸管和系膜組織[2，3]。手術均由2～3位同年資的醫師團隊組成，術者由同一醫師擔任，兩組所有結腸癌手術均為當日第一臺手術，術后標本送病理檢查。

1.3結果 本組20例患者手術順利，均獲成功，手術后3d內，結腸癌CME手術患者腹腔引流液（295.8±49.90）ml，結腸癌CME手術患者術后拔除引流管時間分別為（8.81±0.76）d，術后排氣時間分別為（4.26±0.29）d，術后進食時間分別為（5.26±0.27）d，20結腸癌CME手術患者術后未發生腸梗阻、淋巴瘺，吻合口瘺。

2 術前護理

2.1心理護理 為結腸癌患者行完整結腸系膜切除術（CME）是國內新開展項目，患者顧慮手術的安全性、有效性及手術費用，焦慮、恐懼等心理問題較突出。護理人員對患者實施心理護理：①告知患者手術醫師具有較高的技術水平及手術的必要性，介紹此手術方式是2009年由德國外科醫生（Bokey， Hohenberger）提出的一種新的結腸癌規范化手術理念，能顯著的提高結腸癌的治療效果，我們稱之為完整結腸系膜切除術（Complete mesocolic excision CME）；②解釋行完整結腸系膜切除術（CME）的優越性，即創傷小、出血少、清掃淋巴結徹底；③介紹手術成功的病例，請術后痊愈的患者現身說法，以增強患者的安全感、信任感和治療信心；④尋求患者親友的情感支持和經濟支持。

2.2術前準備 患者均需要全身麻醉，麻醉及手術的創傷均可能對患者心、腦、肺、肝、腎等重要器官造成影響。①術前應完善血尿便常規檢查，全血生化、凝血功能、住院免疫、動脈血氣分析、心電圖、心臟彩超、胸腹部CT等檢查；②術前常規禁食8～12h，禁飲4h，腸道準備，聚乙二醇電解質散2袋口服，并飲水2000ml，術前清潔灌腸，口服灌腸劑適用于腸道無梗阻，心腎功能正常患者，服用方便，灌腸徹底；③術前防止水、電解質紊亂，預防性應用抗生素，備皮范圍包括腹部、會陰、腹股溝區，以避免術后切口感染，術晨插胃管，留置導尿。

3 術中護理

為術者器械準備、按要求擺放患者體位、補充及更換液體，嚴密觀察患者的基本情況，每隔3min記錄1次患者的生命體征、血氧飽和度及異常情況，并做好應對不良反應準備。

4 術后護理

4.1術后常規護理 患者手術后當天給予持續心電監護、低流量吸氧、禁食水，抗炎補液治療并密切觀察生命體征、重癥記錄，保持呼吸道通暢，待清醒后觀察生命體征平穩可停心電監護及吸氧。

4.2并發癥的觀察與護理

4.2.1術后出血 術后24～48h易發生術后出血，需密切觀察有無腹痛、腹脹、腹部有無壓痛、反跳痛、移動性濁音，觀察有無心率增快，尿量減少，血壓降低，觀察腹部切口敷料有無滲血、滲液和腹腔引流液的量、性狀。

4.2.2淋巴瘺 文獻報道在后腹膜及腸系膜血管根部行淋巴結清掃時，其發生率約為1.2%～3.0%[5]。本組研究顯示，患者無淋巴瘺發生。淋巴漏可導致水、電解質和蛋白質的丟失，加劇術后低蛋白血癥及營養不良，住院時間延長，費用增加，故應重視其預防[5]。

4.2.3吻合口瘺 術后6～10d易發生，需密切觀察有無發熱、腹痛、腹膜炎刺激征，及盆腔引流液的性狀如有無腸液，或糞樣引流，必要時行實驗室檢查，明確診斷。預防措施：①提高患者的營養狀況，保證蛋白質和熱量攝人，早期過渡到腸內營養；②保持盆腔引流管通暢。經采取上述預防措施，本組未發生吻合口瘺。

4.3飲食指導 患者未排氣排便前給予腸外營養，保證熱量的攝入，補充糖、脂肪、蛋白質，維持水電解質平衡，排氣后早期過渡到腸內營養，應少量多次，循序漸進，從流質飲食逐漸過渡到普通飲食。即高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、少渣飲食；以保持大便通暢（有出處）。

4.4管道的護理 妥善固定胃腸減壓管，保持胃腸減壓的有效性，密切觀察并記錄引流液的顏色、性質、量。保護好胃腸營養管，并給予腸內營養，排氣排便，腸蠕動恢復后可拔除胃腸減壓管。

5 討論

結腸系膜包括結腸的供應血管和淋巴引流系統，根據結腸胚胎解剖平面，結腸系膜的背側臟層筋膜和壁層筋膜之間平面，就是直腸骶前間隙\"Holy plane\"的延續，稱之為\"天使之發\"（Angel's hair）[4]，在該層面走行，無血管、無出血，視野清晰，可以清楚顯露每一個正常解剖結構和變異結構，并進行恰當處理，不會因超過層面到腹后壁以外而損傷神經、血管、輸尿管等，也不會因在結腸系膜內分離，而致腫瘤播散殘留[2]。同時切除組織的厚度及包括內容要明顯多于沿系膜內和固有肌的平面，可提高5年存活率15%[4]。為結腸癌患者實施完整結腸系膜切除術正是基于此胚胎解剖原理，術中清掃淋巴結徹底，對組織損傷小，通過術前心理護理，術后調節飲食，密切觀察有無術后出血、淋巴瘺，吻合口瘺，各種管道的護理，早期腸內營養，促進胃腸運動，發現與傳統結腸癌根治術相比不增加并發癥發生幾率，對結腸癌完整結腸系膜切除術患者實施周到細致的護理是手術成功的重要保證。

參考文獻：

[1]Hohenberger W， Weber K， Matzel K， et al. Standardized surgery for colonic cancer： complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome. Colorectal Dis. 2009；11（4）：354-364； discussion 364-365.

[2]葉穎江，高志冬，王杉.完整結腸系膜切除在結腸癌手術治療中的應用[J].中國實用外科雜志，2011，31（6）：494-496.

[3]王鐵，韓亞妹，郭鵬，等.結腸癌完整結腸系膜切除術攝像系統在外科教學中的應用[J].中華醫學教育雜志 ，2012，32（3）：415-416.

[4]葉穎江，Hohenberger W，王杉.結腸癌完整結腸系膜切除-規范化質量控制手術的趨勢[J]. 中國實用外科雜志 ，2011，31（6）：470-472.

[5]葉晉，陳義華，萬志剛.胃癌根治術后淋巴漏11 例分析[J].實用臨床醫學，22009，10（3）：65-66.編輯/哈濤