胃癌根治性切除術患者術前骨骼肌狀態對其預后影響

靳興漢 吳建龍 侯佳寧 呂國慶 肖平

摘要：目的 骨骼肌狀態與胃癌預后的關系尚不明確，因此本研究旨在評估骨骼肌狀態指數（SMI）對胃癌根治術后胃癌患者總生存期（OS）的影響。方法 納入2013年1月至2018年6月在北京大學深圳醫院行胃癌根治術患者178例，并依據SMI進行高、中、低分組。年齡、體重指數（BMI）、SMI分級、美國麻醉師學會評分（ASA）、查爾森合并癥指數（CCI）、手術方法（全胃切除術與遠端胃切除術）、腫瘤分期、組織學類型和分化等納入Cox回歸模型，并評估以總生存期（OS）為主的預后參數。結果 遠端胃癌切除術患者3年OS率依據高SMI、中SMI、低SMI分組，其值分別為94.04%，79.08%和59.09%（P<0.001），而全胃切除術的患者對應3年OS率依次是86.09%，70.11%和49.11%（p?0.001）。多因素分析中，低SMI（風險比HR 1.82，95%置信區間CI 1.14-2.9）、晚期胃癌（HR 2.89， 95% CI 1.43-5.83）以及全胃切除術（HR 1.69， 95% CI 0.95-3.01） 對于OS而言為其獨立危險因素（p ? 0.010）。結論 術前SMI是胃癌根治術后長期生存的獨立預后因素。胃癌根治術后患者的長期生存率隨著術前骨骼肌狀態和手術方案的不同而存在差異。

關鍵詞：胃癌；骨骼肌指數；身體成分；肌肉減少癥；總生存期

【中圖分類號】687.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）02-044-03

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，預后差。在眾多影響腫瘤患者預后的因素中，除腫瘤因素外，還需考慮宿主自身因素，但這點常常被忽略。肌肉減少癥是指隨著年齡的增加，因持續骨骼肌質量流失、強度和功能下降而引起的綜合癥，有研究表明其與胃癌患者的預后存在一定相關性，故本研究旨在利用CT評估胃癌患者肌肉質量，探討術前肌肉減少癥對于不同年齡、性別、接受不同手術方式等胃癌患者預后的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年1月至2018年6月在北京大學深圳醫院行胃癌根治術的178例患者，入組標準：（1）患者年齡≥18周歲；（2）美國麻醉協會ASA評分≤III；（3）術后病理確診提示II期和III期的胃癌患者；（4）術后相關文書資料齊全；（5）術前1個月內腹部CT影像結果。排除標準：（1）因梗阻、出血、穿孔等行急診手術者、姑息性切除或聯合臟器切除者；（2）術后病理分期I期、IV期患者；（3）術后再次手術、存在早期嚴重并發癥的患者，如腸瘺、出血、腹腔感染等。

1.2研究方法

1.2.1資料收集

臨床數據包括：年齡、性別、身高、體重、身體質量指數、美國麻醉協會ASA評分、查爾森合并癥指數（Charlson Comorbidity Index，CCI）、術后并發癥、術后化療數據、術后生存期。胃癌相關數據包括：腫瘤TNM分期、分化程度、總清掃淋巴結數、轉移淋巴結數。手術資料為手術方法、吻合方式。其中胃癌腫瘤TNM分期、手術切除類型和淋巴結清掃范圍參考日本胃癌診療指南規定[1]。

1.2.2骨骼肌含量測定

運用CT這一金標準進行機體成分中的骨骼肌含量測定，測量位置選取第3腰椎（L3）層面，測量該處肌肉橫截面面積（Cross-Sectional Area，CSA，單位cm2）。再將CSA值除以患者身高的平方（m2），得出骨骼肌指數SMI（Skeletal Muscle Index，單位cm2/m2）。同時，測量該處脂肪組織（Fat ，F）橫截面面積（單位cm2），再計算脂肪組織和肌肉組織（Muscle， M）的比值（F/M）。滿足男性SMI≤40.8cm2/m2和女性SMI≤34.9cm2/m2可診斷為肌肉減少癥[2]。

1.2.3隨訪

本研究所有患者術后信息通過電話隨訪及術后住院醫療記錄獲取。死亡患者數據包括死亡時間及死亡原因?？偵嫫冢∣verall Survival，OS）指行胃癌根治性手術日期到任何原因引起患者死亡之間的時間段。

1.2.4數據分析

所有數據均采用SPSS 18.0統計軟件處理。計量資料采用以均值（±標準差）和中位數（四分位數間距）表示。比較采用t檢驗或非參數檢驗；計數資料采用卡方檢驗。P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料

研究期間，從我科病案系統中調出II期或III期因胃癌行根治性胃切除術患者共508例，最終178例符合研究納入標準。其中，110例者行遠端胃癌切除術，68例行全胃切除術。遠端胃癌切除術組與全胃切除術組生存率差異有統計學意義；但兩組的年齡、體重指數BMI、SMI分級、腫瘤分期、ASA評分、CCI、手術方式（開腹手術vs腹腔鏡手術）、病理組織學分化等無統計學意義（p>0.05）。吻合方式因手術方法的不同本身已存在差異，臨床上遠端胃癌切除術多采用畢 I和畢II方式行消化道重建，而Roux-en-Y吻合方式多用于全胃切除術的病人。

2.2 F/M比值分析

研究中按年齡（>65歲；≤65歲）和性別進行分組，分成成年男性、成年女性、老年男性、老年女性4組， 依據腹部CT影像計算腰3平面脂肪組織與骨骼肌比率（即F/M比值），成年男性、成年女性、老年男性、老年女性該比值分別為1.52±0.81、1.77±0.73、1.62±0.61、2.34±0.70。從中可以看出，僅就性別而言，男性患者F/M比值明顯低于女性患者，老年男性、老年女性分別高于成年男性及成年女性。其中老年女性較成年女性明顯增高，而老年男性較成年男性增高幅度不明顯。

2.3生存差異分析

本研究中中位隨訪時間為31個月（總體隨訪時間9-66個月）。隨訪期間共52名患者死亡，1年、3年、5年生存率分別為98.01%、70.04%、39.10%。其中行全胃切除術1年、3年、5年生存率分別為98.02% 64.07% 38.10%，接受遠端胃癌切除術為97.02%、73.05%和41.13%?？紤]到中位隨訪時間為31個月，我們選擇3年總生存期（overall survival，OS）進一步分析，發現依據高、中、低SMI進行分類的受試者3年OS率存在顯著差異。遠端胃癌切除術患者3年OS率根據高SMI、中SMI、低SMI分層，其值相應為94.04%，79.08%和59.09%（P<0.001），存在統計學意義。進行全胃切除術對應依次是86.09%，70.11%和49.11%（p?0.001）。

2.4預后因素分析

研究中，低SMI、進展期腫瘤、高查爾森合并癥指數（CCI）、全胃切除術（VS遠端胃切除）、Roux-en-Y吻合（VS Billroth I和II重建手術）的患者總體生存率更差，預后相對不良（P<0.05），而其余方面，例如開放根治術（VS腹腔鏡根治術）、ASA評分、病理類型、組織分化程度均與總體生存率無明顯相關性，對于預后影響不大。其次，進行多變量分析發現，低SMI （HR 1.819， 95% CI 1.141–2.9， p = 0.012）、腫瘤分期（HR 2.89， 95% CI 1.434-5.831， p = 0.003）和全胃切除（HR 1.688， 95% CI 0.946-3.009， p = 0.076）是總生存率的相關獨立危險因素。

3 討論

我們的研究結果表明，對于胃癌根治性切除術后患者的長期生存而言，術前骨骼肌狀態是一個獨立的預后因素[2][3]，與腫瘤分期同樣重要。

在本研究中，女性患者脂肪與骨骼肌比率（F/M比值）明顯高于男性，但女性患者的預后比男性患者差。顯而易見，在惡性腫瘤、缺乏活動和機體衰老等情況下，肌肉質量的喪失可能與體內脂肪含量代償性的保持甚至增加有關。因此，盡管病人的體重正?；驘o下降趨勢，但他們的骨骼肌含量卻明顯減少。

近年來，骨骼肌減少癥一直被認為是癌癥患者預后不佳的獨立預后指標[4][5]，許多研究建議在臨床實踐中篩查患者是否患有骨骼肌減少癥[6][7]。然而，本研究的結果進一步發現，無論是成年患者還是老年患者，中骨骼肌指數和高骨骼肌指數兩組間總生存期OS存在顯著差異，但不像骨骼肌減少癥那樣明顯。這說明，術前骨骼肌狀態的不同，即使不比骨骼肌減少癥嚴重，但患者的長期生存率也會有所不同。因此，有必要在潛在的骨骼肌減少癥進展之前發現患者的骨骼肌狀態，并為改善患者的長期生存提供適當的管理。為此，提出了一種新的癌癥管理策略，稱為“預康復”。 “預康復”這一概念的新起提示在疾病診斷時應同時確定患者的骨骼肌狀態和腫瘤分期，這兩者同樣重要，以便進行針對性干預和靶向治療方案[8]。

本研究的優勢在于，首先，我們發現胃癌的長期生存取決于治療方案的不同。其次，我們的結果顯示患者骨骼肌狀況越差，總生存期越短，無論這種骨骼肌狀態是否比骨骼肌減少癥更加嚴重。總之，我們應及早發現患者的骨骼肌狀況，并在進展到骨骼肌減少癥之前給予適當的治療及糾正措施。

當然本研究同樣存在不足。第一，國內外一些研究表明術前骨骼肌狀態不佳與無復發生存率（RFS）較短有關，然而，由于缺乏影像學資料來確定患者確切的復發時間，本研究沒有分析骨骼肌狀態與無復發生存率的進一步關系。第二，這是一項單中心回顧性研究，需要進一步及多中心前瞻性研究來確定術前骨骼肌狀態評估在胃癌患者中預測的有效性。

4 結論

綜上所述，本研究表明胃癌根治術后患者的長期生存率隨著術前骨骼肌狀態和治療方案的不同而存在差異。因此，骨骼肌狀態與預后之間的關系應該通過評估原有疾病影響和治療方案來確定，而不是僅僅通過一般的骨骼肌狀態評價。此外，骨骼肌狀態較差也會導致總生存期縮短，根據這項研究的結果，我們希望臨床醫師將更加關注骨骼肌在胃癌患者長期生存方面的作用，去檢測和評價患者的骨骼肌狀態及腫瘤相關領域的診斷，及時提供適當的干預及管理措施，以期改善、提高及延長患者生存質量和生存期。

參考文獻

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[3]Huang D D， Chen X X， Chen X Y， et al. Sarcopenia predicts 1-year mortality in lderly patients undergoing curative gastrectomy for gastric cancer： a prospective study [J]. Journal of Cancer Research & Clinical Oncology， 2016，142（11）：1-10

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