腦卒中后偏癱患者治療現(xiàn)狀

蔡春茜　 張?zhí)煊?/p>

腦卒中是我國(guó)目前引起壽命年損失的主要疾病之一，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率的重要特征[1-2]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[3]，自1990年至2013年，我國(guó)腦血管病的發(fā)生頻率大幅上升，目前我國(guó)每年約有200萬(wàn)新發(fā)腦血管病患者，并且其致死率一直在眾多致命性疾病的發(fā)生率中處于居高不下的位置。高致殘率是腦卒中的另一顯著特征，在我國(guó)約有80%的腦卒中患者會(huì)遺留不同程度的功能障礙，常見(jiàn)有偏癱、認(rèn)知功能障礙、語(yǔ)言障礙等多種表現(xiàn)，其中偏癱的發(fā)生率最高，可達(dá)到77.8%[4]，這嚴(yán)重的延緩了患者的恢復(fù)進(jìn)程，影響正常的工作及人際交往，使生活質(zhì)量難以得到保障。所以腦卒中后偏癱患者的治療是現(xiàn)代臨床必不可少的研究方向。本文總結(jié)了近年來(lái)部分腦卒中后偏癱患者治療現(xiàn)狀的研究，并對(duì)研究結(jié)論進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用進(jìn)展

中醫(yī)是在中華民族幾千年歷史洗禮中沉淀而出的完整的醫(yī)療體系，無(wú)論是在醫(yī)療資源匱乏的中國(guó)古代還是當(dāng)下中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用成為主流的現(xiàn)代，中醫(yī)理論都是醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)不可或缺的組成部分。腦卒中這一疾病，在中醫(yī)理論中稱為“中風(fēng)”，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中將中風(fēng)的病因病機(jī)總結(jié)為“陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂”[5]，并將中風(fēng)引起的偏癱歸結(jié)到“痿證”的范疇，認(rèn)為這是由于津液、氣血、精髓虧虛不能濡養(yǎng)肌肉筋脈而引起肢體痿廢不用。關(guān)于偏癱的治療思想，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便提出了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的說(shuō)法，而這一思想引申出的諸多理論也被沿用至今。

1.1針灸治療腦卒中后偏癱：天津中醫(yī)藥大學(xué)石學(xué)敏院士認(rèn)為中風(fēng)病的病機(jī)為“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”，應(yīng)治以“醒腦開(kāi)竅”針刺法[6]，以此治療的腦卒中后偏癱患者不可勝數(shù)。于學(xué)平[7]等根據(jù)Brunnstrom 階段分期將腦卒中后偏癱患者分為弛緩期和痙攣期，遲緩期治療以醒腦開(kāi)竅療法聯(lián)合手足陽(yáng)明經(jīng)穴為主，痙攣期選用手足少陽(yáng)經(jīng)穴及太陽(yáng)經(jīng)為主，總有效率可達(dá)93.3%，神經(jīng)功能缺損評(píng)分均顯著降低（P<0.05）。胡紅玲[8]等為50例新發(fā)腦卒中偏癱患者采用針刺足三陽(yáng)經(jīng)聯(lián)合醒腦通督針?lè)ㄖ委煟?jīng)治患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（SF-36）、Fuel-Meyer、ADL評(píng)分均較前明顯升高（P<0.05），CSI評(píng)分顯著降低（P<0.05），血液流變學(xué)指標(biāo)亦有好轉(zhuǎn)（P<0.05）。王寧[9]等對(duì)30例腦卒中后痙攣性偏癱患者采取火針治療與常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合應(yīng)用，經(jīng)治患者肌張力及痙攣指數(shù)明顯降低（均P<0.05），運(yùn)動(dòng)功能與生存質(zhì)量評(píng)分有效增高（P<0.05），均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李建中[10]等研究表明，早期應(yīng)用電針治療可有效促進(jìn)急性腦梗死引起的偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)以及生活質(zhì)量的改善，是未來(lái)值得臨床推廣的治療方向。

1.2中藥治療腦卒中后偏癱：田超[11]等認(rèn)為，具有醒腦開(kāi)竅功效的中藥藥物及方劑在調(diào)節(jié)血腦屏障、抵抗細(xì)胞凋亡、抗氧化損傷、抑制炎細(xì)胞因子、調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)、抑制細(xì)胞自噬等方面具有保護(hù)作用，可有效提高腦卒中急性期的臨床療效。董學(xué)榮[12]將52位中風(fēng)急性期患者分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上添加醒腦開(kāi)竅藥物煎煮汁液后加入氧氣瓶中純氧吸入，經(jīng)治兩組患者NHISS評(píng)分均有降低，且治療組降低幅度明顯大于對(duì)照組（均P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。牛犇[13]等認(rèn)為補(bǔ)氣健腦通絡(luò)湯對(duì)氣虛血瘀型缺血性腦卒中恢復(fù)期的運(yùn)動(dòng)障礙具有滿意療效。李峰[14]等在頭針治療的基礎(chǔ)上，添加了口服活血通絡(luò)湯治療，經(jīng)治患者NHISS評(píng)分明顯降低，Barthel評(píng)分及FMA評(píng)分顯著提高，療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用頭針治療。可見(jiàn)，對(duì)于具有醒腦開(kāi)竅功效的中藥及方劑、中成藥可有效緩解腦卒中后偏癱癥狀這一方向的臨床研究未來(lái)可期。

1.3推拿治療腦卒中后偏癱：推拿，古稱“按蹺”、“按摩”，是融入了中醫(yī)骨傷理論、經(jīng)絡(luò)理論、中醫(yī)兒科學(xué)理論及現(xiàn)代解剖學(xué)、生物力學(xué)的東西方融合性治療方式[15]，對(duì)于肢體痛、麻及運(yùn)動(dòng)障礙有很好的緩解功效，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣受推崇。郭治鴻[16]研究表明，對(duì)腦卒中后偏癱患者采用多種推拿手法聯(lián)合應(yīng)用治療，療效優(yōu)于單一傳統(tǒng)針刺療法組及康復(fù)治療。

以上，可見(jiàn)祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于腦卒中后偏癱的治療不一而足。但是傳承中醫(yī)學(xué)“辨證論治”觀念，我們難以明確一種適合所有人的治療方式，并且有多種研究表明，往往是針灸與推拿、中藥等治療手段聯(lián)合應(yīng)用，除此之外更要重視患者的生活環(huán)境、心里狀態(tài)、飲食調(diào)攝等，選擇更加適合每一位患者的獨(dú)特的診療方式，才能夠取得更好的成果，這也是符合我們中醫(yī)學(xué)“三因制宜”思想的體現(xiàn)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用進(jìn)展

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更多的強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練，旨在修復(fù)偏癱患者神經(jīng)功能的缺損，促進(jìn)肢體功能的康復(fù)，減少腦卒中復(fù)發(fā)的可能性，提高患者生存質(zhì)量[17]。但傳統(tǒng)的康復(fù)手法不可避免的存在高強(qiáng)度、高成本、低趣味性等弊端。所以，研發(fā)新形式的康復(fù)手段勢(shì)在必行。

2.1傳統(tǒng)康復(fù)療法的應(yīng)用：傳統(tǒng)的康復(fù)治療側(cè)重于物理療法以及作業(yè)療法的應(yīng)用，一般通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練以提高運(yùn)動(dòng)能力，達(dá)到康復(fù)治療的目的。作業(yè)療法問(wèn)世于1914年，旨在通過(guò)作業(yè)活動(dòng)幫助患者參與到日常生活中，以支持和幫助患者回歸到工作、家庭當(dāng)中[18]，目前在康復(fù)治療領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。物理療法以運(yùn)動(dòng)療法為主，《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》[19]指出，接受高強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效降低死亡或惡化的風(fēng)險(xiǎn)，提高痊愈率。但腦卒中患者多有高血壓、心臟病等基礎(chǔ)病，大量運(yùn)動(dòng)有可能增加心臟負(fù)擔(dān)，造成事倍功半的影響，因此實(shí)施傳統(tǒng)康復(fù)必須謹(jǐn)慎考慮患者身體狀況。

2.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)引導(dǎo)的康復(fù)進(jìn)展

2.2.1虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練：自2016年正式推廣以來(lái)，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（Virtual Reality，VR）以其獨(dú)有的創(chuàng)新性沉浸式體驗(yàn)一時(shí)間受到來(lái)自全球各行業(yè)多方面的廣泛關(guān)注，近年來(lái)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用也取得了不可忽視的進(jìn)展。VR技術(shù)應(yīng)用于康復(fù)治療，創(chuàng)造性的彌補(bǔ)了傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練高強(qiáng)度、低趣味的不足，讓患者能夠樂(lè)于享受康復(fù)訓(xùn)練。Davide Corbetta[20]等認(rèn)為，比起傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，聯(lián)合VR技術(shù)的康復(fù)更有助于提高腦卒中后偏癱患者的行走速度、平衡能力及運(yùn)動(dòng)功能。滕樹利[21]等對(duì)比同時(shí)接受傳統(tǒng)平衡游戲恢復(fù)訓(xùn)練和基于VR技術(shù)的創(chuàng)新康復(fù)訓(xùn)練的兩組患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)新型康復(fù)治療的患者Berg評(píng)分明顯高于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的患者。中國(guó)專利CN110201358A公布了一種基于虛擬現(xiàn)實(shí)及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)及方法[22]，可輔助患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)障礙分析、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練以及運(yùn)動(dòng)效果反饋，有效提高了康復(fù)效率。

2.2.2康復(fù)機(jī)器人引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練：目前，能夠自動(dòng)執(zhí)行指令任務(wù)、代替或協(xié)助人體的某些功能的康復(fù)機(jī)器人在康復(fù)領(lǐng)域中得到越來(lái)越多的關(guān)注[23]，這類康復(fù)機(jī)器人的出現(xiàn)有效的緩解了現(xiàn)代康復(fù)領(lǐng)域面臨的壓力。楊慧勇[24]等將90例新發(fā)腦卒中患者分為治療組和對(duì)照組，均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上接受智能下肢康復(fù)機(jī)器人引導(dǎo)訓(xùn)練，經(jīng)治兩組患者下肢 Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)分、下肢 Berg 平衡評(píng)分、日常生活能力量表（ADL）評(píng)分、功能性步行分級(jí)法（FAC）評(píng)分明顯提高，6 min 步行距離顯著增加，且治療組療效均優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。由此可見(jiàn)，康復(fù)機(jī)器人的應(yīng)用，也是未來(lái)康復(fù)領(lǐng)域的主流研究方向之一。

2.2.3生物電刺激：相關(guān)研究表明[25]，通過(guò)電極對(duì)神經(jīng)肌肉及其神經(jīng)進(jìn)行電刺激（20-50Hz的低頻脈沖電流）能夠有效提高肌張力并促進(jìn)肌肉節(jié)律性收縮，有助于改善肌肉的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)延緩肌肉萎縮，有效促進(jìn)患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。來(lái)紅淼[26]為43為腦卒中后偏癱患者提供肌電生物反饋儀（ Myonet-Bow 型）支持的生物反饋電刺激治療，經(jīng)治患者膝關(guān)節(jié)伸屈膝肌肌力（PT） 、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及Berg評(píng)分明顯增高。

2.2.4 bobath理念引導(dǎo)的康復(fù)：Bobath理念又稱“神經(jīng)發(fā)育治療”，旨在抑制異常的原始反射以誘發(fā)正常運(yùn)動(dòng)，并且按照正常運(yùn)動(dòng)的發(fā)育模式進(jìn)行由低級(jí)到高級(jí)、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的恢復(fù)訓(xùn)練[27]。郭光明[28]等通過(guò)bobath理念促進(jìn)腦卒中后偏癱患者肢體康復(fù)，取得滿意療效。

通過(guò)現(xiàn)代科技的引領(lǐng)，更多康復(fù)方法正在逐漸進(jìn)入公眾的視野，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)康復(fù)方式的諸多不足，為腦卒中后偏癱患者的治療提供了更加多樣化的選擇。相信在未來(lái)，臨床中會(huì)不斷出現(xiàn)更多的治療方式，為偏癱患者帶來(lái)康復(fù)的福音，這也是我們臨床研究不懈追尋的方向。

總結(jié)

隨著康復(fù)領(lǐng)域的快速發(fā)展，腦卒中后偏癱患者的康復(fù)是時(shí)下比較主流的研究方向，無(wú)論應(yīng)用中醫(yī)還是西醫(yī)康復(fù)理論均取得滿意療效。但仍有一些值得思考的問(wèn)題：第一，單一應(yīng)用一種療法難以保障患者得到最好的治療效果，所以未來(lái)在中西醫(yī)融合的大環(huán)境下，可以考慮多種康復(fù)療法聯(lián)合應(yīng)用以獲得更好的效果;第二，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主打的基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的康復(fù)系統(tǒng)以及康復(fù)機(jī)器人的出現(xiàn)大大提高了康復(fù)的效率，但美中不足的是，這往往需要聯(lián)合大型器械來(lái)起到輔助作用，這在普通家庭的自主康復(fù)訓(xùn)練中時(shí)非常難以實(shí)現(xiàn)的，我們又該如何設(shè)計(jì)一種簡(jiǎn)便廉效的康復(fù)設(shè)備，讓現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)惠及千家萬(wàn)戶？這的確值得我們進(jìn)一步思考和研究。

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