人工全膝關節置換多模式鎮痛聯合關節周圍注射是否能改善鎮痛效果臨床研究

趙志超　康鵬云

摘要：雖然人工全膝關節置換術后關節周圍注射鎮痛的效果非常好，但是關節周圍注射聯合多模式鎮痛是否能夠更有效地緩解疼痛還未被證實。我們設計了前瞻性隨機對照實驗來評價多模式鎮痛聯合關節周圍注射鎮痛是否能更有效的緩解TKA術后的疼痛。方法：87名患者隨機分配到聯合與不聯合節周圍注射鎮痛組。疼痛程度和阿片類藥物使用量為主要評價指標，麻醉藥物的副作用、功能恢復程度和患者的滿意度是次要評價指標。結果：聯合關節周圍注射鎮痛組術后當晚和術后第一天的VAS評分及阿片類藥物用量均小于不聯合關節周圍注射鎮痛組。但聯合關節周圍注射鎮痛組術后第一天的VAS評分較術后當晚的VAS評分高。兩組間麻醉藥物的副作用、功能恢復程度和患者的滿意度等指標無統計學差異。結論：本實驗證實針對接受TKA患者進行多模式鎮痛聯合關節周圍注射鎮痛，在術后早期可有效緩解術后疼痛并減少阿片類藥物用量。

關鍵詞：人工全膝關節置換術，關節周圍注射，骨神經阻滯。

【中圖分類號】R????? 【文獻標識碼】A?????? 【文章編號】1004-7484（2019）10-02281-02

Abstract：Background： Although the analgesic effects of periarticular multimodal drug injection （PMDI） after TKA have been welldocumented，? there? is? little? information? about? additional? pain? relieving? effects? of? PMDI? incorporated? tocontemporary multimodal pain control protocols which have been proved to provide excellent analgesia.Methords： Weperformed a parallel-group， randomised， controlled study to determine whether PMDI provides additionalclinical? bene？ts? on? contemporary? multimodal? analgesic? protocols? including? preemptive? analgesics，continuous? femoral? nerve? block，? and? IV-PCA.? Eighty-seven? patients? were? randomized? to? a? PMDI? group（n=45） or to a No-PMDI group （n=42）. Pain level and opioid consumption were compared as primaryoutcomes.? The incidences? of narcotic? and ropivacaine? related? side? effects and? complications，? functionalrecovery， and satisfaction were also compared.Results：The PMDI group experienced less pain during the operationnight and the 1st postoperative day and showed lower opioid consumption over 24 h after surgery. However，the PMDI group had a higher VAS pain score on the 1st postoperative day than during the operation night. Nogroup differences in side-effects and complication incidences， functional recovery， and satisfaction werefound.Conclison： This study demonstrates that PMDI provides additional pain relief and reduces opioid consumptiononly during the early postoperative period in patients managed by the contemporary pain managementprotocol following TKA.

Key Words：Total knee arthroplasty， Periarticular injection， Femoral nerve block

盡管人工全膝關節置換術（Total Knee Arthroplasty，TKA）已成為最成功的手術之一，但術后大量病人所經受的中、重度疼痛仍是一個難以完全解決的問題[1，2]。近期國外有許多研究已證明關節周圍注射鎮痛可有效減輕術后疼痛并減少麻醉藥物使用已降低相關副作用的發生率[2-7]。關節周圍注射鎮痛被認為可能成為疼痛管理中最重要的組成部分。但目前的研究對浸潤注射麻醉的范圍和疼痛有效緩解的維持時間的報道不完全相同[2-7]。從另一方面來說目前的研究顯示由自控經脈鎮痛泵、持續股神經阻滯和口服鎮痛藥物組成的多模式鎮痛方法可有效地緩解術后疼痛[1，4，6，8，9]。那么多模式鎮痛方法聯合關節周圍注射鎮痛是否能夠進一步改善TKA術后鎮痛效果呢？目前針對這一問題的研究還比較少。為此我們設計了這項前瞻性隨機對照實驗，試圖比較多模式鎮痛方法聯合或不聯合關節周圍注射鎮痛在疼痛水平、阿片類藥物用量、副作用發生率、短期內膝關節功能康復情況、患者滿意度和急性疼痛發生率等方面有無區別。

1? 材料與方法

本研究是前瞻性隨機對照試驗，本實驗計劃經河北省涿州市醫院倫理委員會審批通過。本院自2008年4月至2012年4月接受TKA患者共128人。本研究入選標準為：骨性關節炎患者，接受單側TKA的患者及經詳細介紹實驗方案后同意參與實驗并簽署知情同意書的患者。排除標準為類風濕性關節炎患者及接受雙側TKA的患者。經篩選后共有87名患者符合入選要求，其中男性9名女性78名，平均年齡70.1±6.1歲（50歲-81歲），平均身高162.1±5.1cm（155-170cm），平均體重61.8±9.3Kg（46-92Kg），平均BMI26.7±3.3kg/m2（20.6-32.3 kg/m2）。使用隨機數字表將87名患者隨機分配到聯合關節周圍注射鎮痛組（注射組）和不聯合關節周圍注射鎮痛組（不注射組）。經分配后注射組入選45名，不注射組入選42名。

所有患者接受的多模式鎮痛方案均相同，關節周圍注射鎮痛只用于注射組。所有患者術前口服塞來昔布200mg進行超前鎮痛，并均在全麻下接受手術，手術和麻醉均由同一組醫生及麻醉師進行。所有病人均放置靜脈鎮痛泵，使用100ml的0.9%生理鹽水溶解1ml芬太尼注射液（含芬太尼2000 μg）。術后第一天開始口服塞來昔布膠囊，200mg/每日兩次。術后股神經阻滯麻醉和靜脈鎮痛泵分別在術后第3天和第4天拔除。當患者VAS評分大于6分時，根據體重給予鹽酸哌替啶注射液肌肉注射。

所有手術均使用止血帶，由膝前正中切口進入，經內側髕旁入路切開關節囊。所使用假體均為后穩定型固定平臺假體（Scorpio NRG膝關節假體，史塞克公司，美國密歇根州卡拉馬祖市）。所有假體均使用骨水泥進行固定，髕骨均行髕骨成形及去神經化處理。關閉切口前均放置引流管。術后加壓包扎切口并使用彈力繃帶包扎患肢。術后當天進行踝關節屈伸鍛煉，術后第一天開始行股四頭肌功能鍛煉。術后24-48小時拔除引流管，拔管后進行膝關節屈伸功能鍛煉。術后8小時根據體重進行皮下注射低分子肝素鈣注射液進行抗凝治療。所有患者均術后第10天出院。注射組的45名患者均接受雞尾酒注射鎮痛療法，100ml藥物中含有300mg羅哌卡因，10mg嗎啡，300μg腎上腺素，750mg頭孢呋辛，由生理鹽水稀釋至100ml。后關節囊注射40ml，內、外側副韌帶周圍及滑膜下分別注射20ml，股四頭肌及皮下注射20ml。不注射組的42名患者接受生理鹽水100ml關節周圍浸潤注射，注射部位、計量與注射組相同。藥物由本文第一作者配制，術者、患者、評估者均不了解分組情況。評估者術前收集患者的一般信息，并使用KSS評分和WOMAC評分進行術前評估。術后所評估的指標包括：術后當晚和術后第1、4、7天的疼痛水平，靜脈鎮痛泵中鴉片類藥物的使用量，術后嚴重疼痛的發生次數。術后第1、4、7天的下午5點進行VAS評分，術后第一天早晨向患者詢問前夜最疼時的疼痛水平以確定術后當晚的VAS評分。并向病人詢問疼痛水平與預期的疼痛水平相比較的情況，包括：不疼，疼痛比預期的輕，疼痛與預期的相同，疼痛比預期的高。術后當晚與術后第一天記錄休息時的疼痛水平，術后第4、7天記錄功能鍛煉時的疼痛水平。記錄術后24小時、術后1-3天、術后3天直到拔管時芬太尼的用量及嚴重疼痛的出現次數。

次要評估指標有功能恢復情況，患者滿意度，阿片類藥物副作用的發生情況，羅哌卡因相關的副作用，和切口并發癥的發生率。阿片類藥物副作用包括惡心，嘔吐，瘙癢，尿潴留和呼吸困難。羅哌卡因相關的副作用包括視物模糊，聽力障礙，頭昏，不受控制的肌肉收縮，抽搐，低血壓，心動過緩和頭痛。切口并發癥包括切口延遲愈合，切口滲液和切口感染。功能評估包括術后第一天的支腿抬高角度和術后第7天的最大屈曲角度。患者出院時評估患者滿意度，包括很滿意，一般，不滿意，很失望。

使用SPSS15.0進行統計學分析，P<0.05認為差異有統計學意義。Kolmogorov–Smirnov檢驗用于評估參數是否為正態分布。使用t檢驗比較計量資料間差異是否有統計學意義。使用Chisquare檢驗或F檢驗比較計數資料差異是否有統計學意義。

2? 結果

兩組間一般特征和術前功能狀態的差異均無統計學意義（表1）。注射組與不注射組相比術后當晚和術后第一天的VAS評分明顯較低，且術后24小時內靜脈鎮痛泵內阿片類藥物消耗量明顯減少（表2）。但注射組術后第一天（4.5）VAS評分分值高于術后當晚（2.3），P=0.013，不注射組的VAS評分則呈下降趨勢術后當晚為6.4，術后第一天為5.7，P=0.002。術后第4、7天兩組間VAS評分無明顯差異。雖然注射組與不注射組相比在術后24小時內靜脈鎮痛泵內阿片類藥物消耗量少，但兩組間總的內阿片類藥物消耗量無明顯差異。注射組術后24小時內嚴重疼痛的出現率比不注射組低，分別為42.4%和54.8%，但差異無統計學意義，P=0.242。兩組間并發癥發生率、功能恢復情況和患者滿意度無明顯差異。但注射組術后第一天能完成支腿抬動作的患者較多，分別為40.0%和14.3%，P=0.013。麻醉藥物相關的副作用發生率、術后第7天最大屈曲角度和患者總體滿意度在兩組間差異無統計學意義。兩組間均未出現切口延遲愈合、切口感染或過敏等并發癥。

討論

目前國外已有研究證實關節周圍注射鎮痛是TKA術后的有效鎮痛方法。但對于多模式鎮痛聯合關節周圍注射鎮痛是否會有更多的受益的研究仍很少。本研究證實多模式鎮痛聯合關節周圍注射鎮痛能有效減輕疼痛程度、通過靜脈鎮痛泵的鴉片類藥物使用量、嚴重疼痛出現次數并不會增加藥物相關副作用，且能改善短期的膝關節功能和患者滿意度。

注射組的VAS評分和24小時的阿片類藥物消耗量比不注射組低，說明了聯合關節周圍注射鎮痛在術后早期鎮痛中是有效的。由于實驗方案的不同，將本研究與國外報道的相關研究相比較有些困難，但這些研究結果和本研究結果相似，均證實了聯合關節周圍注射鎮痛可在TKA術后早期顯著增強鎮痛效果[4-9，14]。術后第4、7天兩組間的差異無統計學意義，證實了聯合關節周圍注射鎮痛無法提供長期的鎮痛效果，這也與之前的研究相似。近期的7項研究中，4項認為術后第一天是否聯合關節周圍注射鎮痛對鎮痛效果無影響，而另3項研究認為聯合聯合關節周圍注射鎮痛對術后第一天或更長時間的疼痛有明顯的緩解效果[4-9，14]。通過本研究提示我們，隨著聯合關節周圍注射鎮痛的效果的消退應開始增加其他鎮痛方法來確保鎮痛效果的持續性。

本研究中聯合關節周圍注射鎮痛并不能改善早期的膝關節屈伸范圍和患者的滿意度，因此我們不支持聯合關節周圍注射鎮痛能獲得更好的短期療效并增加患者滿意度的觀點，因為兩組患者在術后第7天的膝關節活動范圍和滿意度是沒有差別的。盡管注射組在術后第一天的支腿抬高功能要好于不注射組，但這與患者的早期膝關節功能情況無明顯相關性。我們的結果與前述的研究結果也是相似的[4-6，9，14]。

當然，本研究還存在一些不足。首先，89.7%（78/87）的入選患者是女性，并且參與本研究的高齡患者較多，年齡、性別等因素都會影響對疼痛的感受。其次，我們沒有儀器來檢測是否出現使用羅哌卡因的副作用，我們只能通過臨床表現來推測。如果能檢測羅哌卡因的血漿濃度就能知道聯合關節周圍注射鎮痛后羅哌卡因的血漿濃度是否超過了會產生毒性作用的水平。盡管如此，我們仍未發現在使用中出現于羅哌卡因相關的副作用，而且我們使用羅哌卡因300mg，這與國外研究的400mg的劑量相比明顯減低了[5，14]。第三，我們在第1、4、7天的固定時間進行評估，手術結束時間的不同會對評估產生一定影響。

總之，本研究證實多模式鎮痛聯合關節周圍注射鎮痛可改善TKA術后早期鎮痛效果，并可減少阿片類藥物用量，但其只在術后24小時內有效。并且聯合鎮痛并不能減少阿片類藥物的總用量，也不能提高患者滿意度。盡管如此我們仍建議將聯合鎮痛作為TKA術后的鎮痛方案。

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