乳腺日間手術后鎮痛管理的臨床觀察

王 玲 譚艷芳 彭 洪 肖 安

萍鄉市人民醫院 (江西 萍鄉 337055)

日間手術以其住院時間短、費用較低獲得人們的青睞。中國乳腺外科日間手術選擇患者 的原則是患者只需要通過局部麻醉可以完成的乳腺手術[1-3]。用稀釋的局麻藥在手術部位局部浸潤是減少術中阿片類鎮痛藥劑量和減輕術后疼痛最簡便、安全的方法[4-5]。日間手術后良好的鎮痛,不但有助于預防循環和呼吸系統并發癥的發生、改善手術后轉歸,提高患者滿意度,也是保證日間手術平穩進行的必要條件[6]。本課題觀察不同的局麻藥配方對乳腺日間手術后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院擬在局麻下行乳腺良性腫塊日間手術的患者60人。患者隨機分為A、B、C三組，每組20例。納入標準：擇期擬行乳腺日間手術患者；年齡在16～60歲之間，20kg/m2≤BMI≤30kg/m2；ASAⅠ-Ⅱ級；知情自愿參與本研究患者。排除標準：無對非甾體抗炎藥過敏、嚴重肝腎功能不全者、嚴重心力衰竭者、局麻藥過敏史、皮質激素使用禁忌證的患者，不同意本研究患者。兩組患者一般資料無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者進入手術室后開放靜脈通路，監測心電監護、無創血壓、血氧飽和度等。常規消毒鋪巾后，A組使用 0.5%羅哌卡因行浸潤麻醉；B組0.5%羅哌卡因+地塞米松5mg行浸潤麻醉；C組使用 1%利多卡因行浸潤麻醉，使用羅哌卡因的，每次最大量不超過3mg/kg。使用利多卡因的，每次最大量不超過4.5mg/kg。術后均觀察患者術后疼痛情況。

1.3觀察指標

1.3.1 兩組病人分別記錄術中局麻藥不良反應。

1.3.2 鎮痛效果VAS評分 術后1小時、4小時、8小時、12小時、24小時的疼痛評分，VAS評分是將疼痛的程度用0至10共11個數字表示，0表示無痛，10代表最痛，根據疼痛程度在這11個數字中挑選一個數字代表疼痛程度。VAS疼痛評分標準(0分～10分)，0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4分～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

2 結果

2.1三組患者術后VAS評分比較 A、B、C三組患者術后VAS評分逐漸升高(P<0.05)，有統計學意義；術后1小時A、B、C三組疼痛評分無差別(P>0.05)，無統計學意義；術后4、8、12、24小時疼痛評分C組均高于A、B兩組(P<0.05)，有統計學意義；術后12、24小時疼痛評分A組均高于B組(P<0.05)，有統計學意義；C組術后24小時疼痛評分高于術后12小時(P<0.05)，有統計學意義，見表1。

表1 三組各時間點VAS評分變化

注：a、b、c分別顯A、B、C三組各時間點組內比較P<0.05

2.2三組患者均未發生局麻藥中毒等不良反應

3 討論

作為一種全新的醫療模式日間手術已在我國得到了廣泛的應用，乳腺良性腫物手術采取日間手術方法得到了很好的臨床效果。日間手術對麻醉醫師的技術和選擇麻醉方式要求較高，要求在不犧牲患者的舒適度及的情況下得到很好的麻醉效果[7]。有文獻報道過單純使用羅哌卡因行神經阻滯下進行外科手術的EC50為0.267%[8]。專家指出，采用傷口局麻藥浸潤的手術患者,可使用0.5%～0.75% 羅哌卡因[9]。考慮到藥物是用于局麻，需要有一定的容量，且總量有上限，在此我們選擇0.5%羅哌卡因用于乳腺良性包塊的局麻藥物。國外研究發現地塞米松使用于局部浸潤麻醉對神經結構和功能沒有損害，也未發現長期的影響，安全性較高。地塞米松延長局部麻醉藥神經阻滯作用的機制尚不清楚，一般認為糖皮質激素可以使局部血管產生一定程度的收縮，能夠使局部麻醉藥的吸收變慢，局麻藥作用時間延長[10]。國內有文獻報導地塞米松可以通過局部作用機制延長0．5%羅哌卡因CLPSNB持續時間。對感覺和運動阻滯的起效時間無明顯影響，亦不影響阻滯的成功率，但可顯著延長感覺和運動阻滯的持續時間；而在神經阻滯同時靜脈注射地塞米松則無此作用[11]。有學者進一步進行了觀察，發現5 mg和10mg地塞米松均能延長 0．4%羅哌卡因腰叢一坐骨神經阻滯作用時間，作用時間甚至可以達到22小時[12]。

本研究顯示，術后4、8、12、24小時疼痛評分C組均高于A、B兩組(P<0.05)；術后12、24小時疼痛評分A組均高于B組(P<0.05)；B組術后24小時疼痛評分高于術后12小時(P<0.05)，有統計學意義。說明術中使用羅哌卡因或羅哌卡因+地塞米松浸潤麻醉均較利多卡因浸潤麻醉術后鎮痛維持時間較長，在12小時后，羅哌卡因+地塞米松局部浸潤麻醉還能維持鎮痛效應，較單純羅哌卡因維持時間明顯更長，未發現明顯不良反應。

綜上所述，羅哌卡因+地塞米松局部浸潤麻醉對于乳腺日間手術后疼痛，止痛效果好，時間長，可在在無皮質激素使用禁忌證的患者中廣泛使用。