早期營養干預對先天性心臟病患兒術后的影響

周 方 張永紅 李小芹

鄭州大學附屬兒童醫院，河南省兒童醫院，鄭州兒童醫院 消化科 (河南 鄭州 450053)

先天性心臟病(簡稱先心病，congenital heart disease，CHD)的手術治療逐漸朝著復雜化、危重化以及低齡化的趨勢發展[1]。而多數先心病嬰幼兒術前均有不同程度的營養不良，手術創傷、術后感染等因素會大大增加機體代謝程度，術后康復對營養物質需求增加等因素存在，都表明先心病患兒術后給予營養支持至關重要[2]。因此，早期營養干預在先心病術后患兒的康復中占有重要地位。本文對2016年12月-2018年1月在我院住院行手術治療的先心病嬰幼兒術后給予積極早期營養干預，取得了不錯的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文選取2016年12月-2018年1月在鄭州兒童醫院住院的116例先心病嬰幼兒作為研究對象，其中有56例女性，60例男性，年齡在3～36個月，平均年齡(17.8±8.6)月。其中肺動脈瓣狹窄10例，法洛氏四聯癥16例，完全性肺靜脈異位引流6例，動脈導管未閉18 例，室間隔缺損32例，房間隔缺22例，其他復雜心臟畸形12例。針對所有的患兒進行心臟彩超、胸片以及心電圖檢查明確診斷。排除標準：合并嚴重肺、肝、腎疾病；伴有內分泌代謝性疾病；入院前1個月接受過輸血、白蛋白或特殊營養支持治療。將患兒隨機分為實驗組和對照組，各58人，兩組性別、年齡、體質量、疾病類型及手術方式等一般資料比較，差異無統計學意義。本研究獲得鄭州兒童醫院兒童倫理委員會批準，且受試者均知情同意。

1.2方法

1.2.1 早期營養干預方法 采取氣靜麻醉和體外循環下前胸正中切口的手術方式針對患兒進行心內畸形矯治術治療，兩組術后均給予有創機械通氣，嚴密監測各項生命體征。實驗組患兒在術后12小時內請專業營養師評估并制訂合理的營養計劃，術后12小時開始給予腸內營養支持治療，鼻飼管喂養不能耐受可放置鼻腸管行幽門后喂養。對照組患兒于氣管插管拔除6小時，胃腸功能恢復后開始進食或鼻飼。兩組患兒中的嚴重病例均在術后第3天開始給予腸外營養支持治療，或腸內營養無法達到目標量(少于總能量需求的60%)超過3天時，給予補充性腸外營養支持，直到恢復正常經口進食[3]。

1.2.2 腸內營養護理 先心病嬰幼兒術后宜選擇高能量密度的腸內營養制劑，本組嬰幼兒選擇雀巢小百肽或藹兒舒，12月齡以內選用藹兒舒，13～36月齡選用小百肽，沖調等卡熱值為1 kcal/mL。開始采用連續輸注方法管飼，逐漸過渡為間歇輸注和間歇推注。管飼起始喂養速率：1～2 ml/(kg·h)，根據患兒耐受情況逐步增加喂養速率。如果出現嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，或胃潴留量大于每小時滴注量的兩倍時，應當減緩喂養速度或喂養的增加速度。輸注腸內營養液遵循容量由少到多、速度由慢到快的原則[4]。

1.2.3 腸外營養護理 建立靜脈通路，若預計腸外營養時間大于2周以上，營養液滲透壓> 900mOsm/L時可選擇中心靜脈置管途徑[5]。輸入由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑加入適量的微量元素、維生素及電解質配成的“全合一”腸外營養液，營養液要求在層流超凈臺內嚴格按無菌操作技術配制。營養液在16～20小時內均勻緩慢滴入，輸注過程中密切觀察患兒的生命體征，同時定時監測血糖、尿糖及電解質等變化。加強靜脈導管的護理。

1.3觀察指標

1.3.1 臨床指標 包括病人ICU住院時間、呼吸機輔助時間、呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率、術后住院時間、感染率及營養支持相關并發癥如上消化道出血、腹瀉、腹脹及胃潴留的發生情況。

1.3.2 實驗室檢測 檢測術前及術后7、14天：(1)營養狀態指標：血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)；(2)炎性反應指標：C反應蛋白(CRP)。

1.3.3 術后感染標準 具備以下4項中任意一項，并排除術后應激、輸血、輸液反應及藥物熱等反應后診斷為術后感染[6](1)術后發熱持續2天以上(體溫超過38．5℃)；(2)切口紅腫熱痛，切口有分泌物，咽拭子、痰、尿、糞、血、骨髓及血培養陽性；(3)血常規檢查示白細胞計數及C反應蛋白持續高于正常；(4)X線胸片檢查等提示感染。

2 結果

2.1一般情況 實驗組患兒術后14天呼吸機輔助通氣時間、術后住院時間及并發呼吸機相關性肺炎發生低于對照組(P<0.05)，ICU住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2營養狀態指標 兩組患兒術前和術后第14天比較，血清TP無顯著性差異，實驗組ALB、PA高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3營養支持相關并發癥 術后14天比較，實驗組營養支持相關并發癥發生率為8.62%，對照組為22.41%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.4炎性反應指標 兩組患兒術后第14天比較，實驗組CPR低于對照組，差異有統計學意義 (P<0.05)，見表2。

表1 兩組患兒臨床指標比較

表2 兩組患兒營養狀態指標及炎性反應指標比較

3 討論

我國每年約10～15萬患有先心病的嬰兒出生，先天性心臟病的外科治療越來越趨于低齡低體重化。然而先心病嬰幼兒術前由于血流動力學異常、攝食不足、消化道吸收障礙以及反復感染等多方面的原因，大多已存在營養不良；而手術中的體外循環往往會誘發應激性反應以及遲發型免疫應答，手術后用于渡過低心排期的各種強心藥物、液體的限制以及大量血制品的輸入同樣限制了營養的攝入，所以各種術前術后因素導致先心病患兒營養不良的高發生率[7,8]。有學者對2007年上海市3個兒童醫療中心先天性心臟病住院患兒營養狀況進行調查，結果顯示營養不良患病率高達34.7%[9]。

早在2005年，美國腸內腸外營養雜志就提出了關于重癥兒童營養支持的指南，其中包括應該盡可能的提倡使用腸內營養而不是腸外營養[10]。腸外途徑能提供機體所需的熱量和基本營養，但有許多不可避免的缺點，如胃腸黏膜發生萎縮、通透性增高、腸道免疫功能障礙及腸道細菌易位等。早期腸內營養可盡快改善腸黏膜的形態學變化，促進消化道激素分泌和幫助腸道黏膜的生理功能恢復，促進患兒吸收消化營養成分，盡快恢復胃腸道功能，維持黏膜的機械與生物屏障，幫助提高患兒對疾病治療的耐受性[11-12]。所以先心病術后早期營養支持胃腸內營養作為首選。

本研究比較了兩種不同營養干預對先心病術后的影響，結果表明，實驗組病人術后呼吸機輔助時間和術后住院時間優于對照組(P<0.05)，而呼吸機相關肺炎、術后感染及腹瀉、腹脹、消化道出血等并發癥的發生率低于對照組(P<0.05)。提示對先心病患兒術后早期給予腸內營養，能促進胃腸蠕動及腸道正常菌群的建立，預防細菌從腸道易位及應激性潰瘍發生，對病人有顯著的支持恢復作用。其不僅能改善病人的營養狀況，而且還能縮短住院時間。本研究還顯示，治療14天后實驗組患者血清白蛋白及前清蛋白等營養儲備指標高于對照組(P<0.05)。表明先心病患兒術后早期胃腸內營養治療可減少體內組織蛋白的丟失，有助于減輕營養補充不足所導致的細胞代謝紊亂及組織損傷，促進組織修復與抗病能力。減少并發癥和降低病死率。

另外，本研究發現兩組先心病患兒術后均處于應激反應、高分解代謝狀態，急性相蛋白CRP明顯增高。但實驗組病人在數天后應激反應明顯低于對照組，機體合成代謝明顯增加，表現為CRP水平下降迅速、血清PA水平明顯升高，提示術后給予早期腸內營養可促進腸道功能恢復，阻遏炎性遞質的進一步釋放，減輕炎性反應，改善病人的營養狀況。

綜上所述，早期腸內營養治療在改善先心病嬰幼兒術后全身情況方面優勢明顯，其優勢主要源于腸內營養能改善腸道黏膜屏障及減少炎性細胞因子分泌，降低機體應激反應，加快分解代謝向合成代謝轉變，迅速糾正或部分糾正營養不良，從而降低并發癥發生率，提高疾病治療效果。早期腸內營養具有安全有效、費用低、并發癥少的優點，值得在臨床上進一步推廣應用。