非小細胞肺癌患者射頻消融術后腫瘤相關性死亡危險因素的研究

張衛華

山東省醫學科學院附屬醫院（山東第一醫科大學）內五科，山東濟南 250031

近年來，腫瘤的發病率逐年升高，其中以原發性肺癌的發病率為最高，且致死率較高。早期非小細胞肺癌（NSCLC）主要通過手術切除輔助與化療的方式來進行治療的，且效果顯著。然而一部分患者因為心肺功能較差、或者自身原因而失去了外科治療的機會。

射頻消融術的原理是通過消融電極產生無線電波直接作用于癌體，運用其產生的能量造成腫瘤細胞蛋白質變性壞死，進而控制癌組織地生長。RFA的主要優點在于定位精準、微創操作、效果顯著，不良反應較少。并能夠誘導機體的特異性免疫功能，產生全身性免疫反應的二次（或者遠端）效應[1]。該文回顧分析了2016年10月—2017年2月進行RFA的100例NSCLC患例者的相關資料，以探討術后相關性死亡影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

進行非小細胞肺癌的RFA患者100例，其中男性64例，女性 36 例；平均年齡（69.5±9.5）歲；≥65 歲 76 例，＜65歲24例；進行術后輔助治療(包括術后輔助化療、放療、靶向治療）者 56例，未行輔助治療者44例；術前癌胚抗原（CEA）升高 55例，正常45例；腫瘤分期：Ⅰ～ⅢA期 31例，ⅢB～Ⅳ期 64 例；術前腫瘤平均直徑（4.2±1.5）cm；術前腫瘤直徑≥3 cm 78例，＜3 cm 22例。對患者進行電話隨訪1年。所選病例均經過倫理委員會批準，并簽署知情同意書。

1.2 RFA操作方法

根據患者腫瘤位置選取合適的體位。①行胸部CT檢查并給予三維重建，放置定位器，行定位掃描。②確定病灶的大小、范圍等，通過光標測量出進針方向、深度等參數。③確定位置后，常規外科消毒、麻醉，再次行胸部CT確定腫瘤位置，以明確進針的方向、角度，囑患者平靜呼吸并進針，到達腫瘤位置后行胸部CT以明確射頻消融針是否到達腫瘤內部最佳位置，并根據腫瘤的大小選取針傘長度，并保證射頻消融灶邊緣超過腫瘤邊緣的0.5～1.0 cm為標準。再次行CT檢查，確保消融范圍后開始消融，消融溫度為90℃。操作前后密切觀察患者的一般情況。

1.3 統計方法

對臨床資料中收集到的數據采用SPSS 17.0統計學軟件分析。用（±s）描述計量資料，百分比（%）表示計數資料，計量資料進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗、Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 非小細胞肺癌患者射頻消融術后腫瘤相關性死亡影響因素的單因素分析

生存率為 55.0%（55/100），死亡率為 45.0%（45/100）。瘤直徑＜3 cm與≥3 cm患者的生存率分別為 90.9%（20／22）、33.3%（26／78）， 接受輔助治療與非接受輔助治療患者的生存率分別為 62.5%（35／56）、25.0%（11／44）， 兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 非小細胞肺癌患者射頻消融術后腫瘤相關性死亡影響因素的單因素分析[n(%)]

2.2 非小細胞肺癌患者射頻消融術后腫瘤相關性死亡影響因素的Logistic多因素分析

將影響微波消融患者病死的因素為自變量，病死率作為因變量進行邏輯回歸分析，非小細胞肺癌患者經皮微波消融術后腫瘤相關性死亡的重要危險因素為腫瘤分期、腫瘤直徑與術后輔助治療，差異有統計學意義 （P＜0.05），見表 2。

表2 非小細胞肺癌患者微波消融術后腫瘤相關性死亡影響因素的Logistic多因素分析

3 討論

該研究顯示，宿主因素、腫瘤本身因素、治療干預因素是RFA后影響非小細胞肺癌患者生存的三大因素。

3.1 宿主因素

該研究顯示，非小細胞肺癌患者射頻消融術后腫瘤相關性死亡影響因素的單因素分析，其中性別（χ2=0.253,P＞0.05）、年齡（t=0.361，P＞0.05），差異無統計學意義（P＞0.05）。這也就提示影響非小細胞肺癌患者射頻消融后的危險因素不包括年齡和性別，這與相關文獻[2-3]報道一致，他們研究對象的性別（χ2=0.255,P＞0.05）和年齡（t=0.378，P＞0.05），也就顯示老年人射頻消融術后的安全性分析相一致。這提示射頻消融術的本質都是通過熱量使腫瘤組織變性壞死，成功率較高，創傷小，對年齡和性別的要求不高。然而該研究的方向重點不在RFA的安全性，故對氣胸、胸腔積液等并發癥未進行觀察。發現的年齡不作為肺癌相關性死亡因素，顯然不是指RFA安全性得到肯定，只是在側面提示年齡不影響患者的長期生存。

癌胚抗原（CEA）是一種酸性糖蛋白，在各種惡性腫瘤發病時常常出現上升趨勢，而以胃腸道腫瘤最常見。有相關文章指出，胃腸惡性腫瘤伴肺轉移時，CEA的水平對肺癌MWA患者的生存有一定的影響[4]，該究發現，單因素分析顯示，CEA升高或正常的，生存率分別為 47.3%（26／55）、46.7%（21／45）， 兩組比較差異無統計學意義 （χ2=0.004，P＞0.05），也有文章[4]顯示，他們研究對象的 CEA 升高或正常的，生存率分別為 48.3%、47.7%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.005,P＞0.05），兩者觀點一致。提示他們認為CEA的水平越高提示腫瘤組織體積、數量在一定程度上可能增大增多，也就提示腫瘤可能存在進展的可能。而該文發現，RFA前后CEA的水平不同對非小細胞肺癌治療患者的生存率幾乎無影響。另外報道指出，CEA假陰性率很高，究其原因是CEA在不同分型肺癌中的敏感的各異，不推薦其作為獨立篩選因素[6]。總之，CEA水平能否作為對RFA術后非小細胞肺癌的生存率構成相關性，需要尋找更多的證據加以支持。

3.2 腫瘤本身因素

該研究發現，瘤直徑＜3 cm與≥3 cm患者的生存率分別為 90.9%（20／22）、33.3%（26／78），兩組比較差異有統計學意義（χ2=22.901,P＜0.05）。提示腫瘤分期是影響RFA后肺癌患者生存率的危險因素之一，這也就說明ⅢB～Ⅳ期的RFA患者的生存率明顯低于早期發現的患者。目前，手術切除還是治療早期肺癌的主要手段，因其可以清掃淋巴結，最大程度斷絕腫瘤轉移的可能，從而降低患者病死率，故早期肺癌很少有患者選擇RFA。有數據[5]表示，外科切除、RFA后的肺癌患者，兩者生存率無明顯差異，但RFA能否作為早期肺癌的首選手段，仍需以后進一步論證。目前，ⅢB期以上的肺癌患者，RFA常常作為放化療后效果不佳的手段之一。

有的文獻指出，他們研究腫瘤直徑＞3 cm和＜3 cm的兩組患者比較患者的生存率分別為89.4%和32.6%（χ2=23.12,P＜0.05），與該次的研究一致。也就提示RFA治療腫瘤直徑小于3 cm的肺癌患者的臨床療效最為顯著[6-8]。該研究也表明，腫瘤的直徑是RFA術后影響非小細胞肺癌生存率的重要因素，且直徑是否小于3 cm對患者的生存率有著明顯的差異。考慮造成這種結果的原因與射頻消融的直徑大于腫瘤直徑約0.5～1.0 cm，而直徑較大的腫瘤因射頻消融針大小的原因使得消融不能達到直徑0.5～1.0cm，使得射頻消融范圍不夠，不能完全將腫瘤細胞完全去除，也不能形成有效的凝固帶減少腫瘤的發生發展。

3.3 治療干預治療

目前肺癌的其它干預手段主要通過放化療、靶向治療等實現，其主要原理是將殘存的腫瘤細胞，甚至血液中的轉移灶全部殺滅，從而最大程度的預防轉移的發生來提高患者的生活質量。該實驗發現，RFA聯合其他干預治療效果顯著，能明顯改善患者的預后。放療、化療、靶向治療、RFA四者均有著各自的優缺點。化療的缺點在于腫瘤對藥物的敏感度差、患者不能耐受其不良反應，進而造成不能達到理想的臨床療效，其優勢則是能夠控制較遠處的轉移灶。腫瘤細胞對放療不敏感，就會造成不能完全將機體內的腫瘤病灶，尤其是存在遠處轉移的患者，放療被認為最后的救命稻草所被使用。RFA則主要作用于局部，能夠達到局部較為滿意的效果，但是遠處轉移灶還需要放化療的輔助支持。

國外相關研究顯示，將一群肺葉切除術后的非小細胞肺癌患者，根據是否行化療輔助治療分為兩組，中位數隨訪了7.0年，最后的研究顯示化療能減少術后的復發率和腦轉移的發生率[9-11]，而國內外對非小細胞肺癌RFA后輔助放化療的研究少只有少，沒有參考價值。我們的分析發現，RFA術后行輔助治療的患者的預后明顯增加，這也說明了，RFA術后輔助放化療是相當必要的，這可能與輔助干預治療更大程度地殺死其他殘存的腫瘤細胞，乃至血液中微小轉移灶，極大地降低了腫瘤的復發率。

綜上所述，該研究結果表明腫瘤的分期和直徑影響NSCLC患者RFA后生存，術后輔助治療對減少患者腫瘤相關性死亡具有積極作用。