甲狀腺腺葉切除術治療甲狀腺結節(jié)患者的效果研究

姚廣中

江蘇省新沂市中醫(yī)院外四科，江蘇新沂 221400

甲狀腺結節(jié)為甲狀腺疾病最為常見的表現(xiàn)形式，甲狀腺退行性變、自身免疫、炎癥及新生物等均可表現(xiàn)為結節(jié)，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示甲狀腺結節(jié)發(fā)生率為4%～7%，其中以良性結節(jié)為主，然而需及時治療警惕惡性病變[1]。通過手術切除病變部位為臨床主要治療手段之一，常見手術方式為甲狀腺腺葉切除術、甲狀腺次全切除術、甲狀腺全切除術等，其中以前兩種手術方式最為常見。為進一步明確甲狀腺腺葉切除術在甲狀腺結節(jié)中的應用效果，選取該院自2016年4月—2018年4月收治的60例甲狀腺結節(jié)患者臨床資料進行分組研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的60例甲狀腺結節(jié)患者，均符合以下納入標準：①均伴有結節(jié)部位觸及疼痛、甲狀腺雙側不對稱分布等表現(xiàn)；②均行B超、放射性核素、頸部X線檢查或細針穿刺細胞學檢查；③知曉該次研究且自愿參與；④全程隨訪且臨床資料完整。排除重要臟器嚴重功能障礙、其他部位惡性腫瘤、嚴重營養(yǎng)不良、凝血系統(tǒng)障礙、血液傳染病及麻醉禁忌證患者。

按照隨機數(shù)字表達法將其分為觀察組（30例）與參考組（30例）。 觀察組：男 20例，女 10例，年齡 21～70歲，平均（51.10±3.29）歲；其中單發(fā)結節(jié)12例，多發(fā)結節(jié)18例，結節(jié)直徑 0.5～7 cm，平均（2.19±0.55）cm；伴有聲音嘶啞14例，不同程度氣管壓迫感12例。參考組：男19例，女11例，年齡 20～70 歲，平均（51.32±3.31）歲；其中單發(fā)結節(jié)13例，多發(fā)結節(jié) 17例，結節(jié)直徑 0.7～7 cm，平均（2.21±0.56）cm；伴有聲音嘶啞14例，不同程度氣管壓迫感13例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可比較。

1.2 方法

觀察組：采用甲狀腺腺葉切除術治療，氣管插管全麻，沿皮膚紋理做一弧形切口，依次切開皮下組織、頸闊肌，銳性分離頸闊肌侯后面的周圍組織，使甲狀腺充分顯露，游離腺葉，并處理下級血管分支，將中靜脈、阻斷，下牽腺葉，分離上級腺葉，將腺葉頂端的上級血管分支切斷。內側牽拉腺葉，并緊靠腺葉被膜分離結節(jié)部位，期間注意對周圍血管及神經(jīng)的保護。手術完成后，放置引流管并縫合包扎。

參考組：行甲狀腺次全切除術，頸叢麻醉，包扎術中呼吸道通暢。仰臥體位，術野徹底充分消毒后，沿胸骨上切跡的上方兩橫指左右部位，沿皮膚紋理做一弧形切口，依次切開皮下組織及頸闊肌，分離頸闊肌后面的周圍組織，并將甲狀腺前肌群切斷，使甲狀腺充分顯露。手術從右葉開始以方便甲狀腺上級的處理，向內上方牽引甲狀腺，并沿甲狀腺外緣向下級分離。自腺體外緣將甲狀腺腺體向前內側翻開，使其后面充分暴露，然后徹底切除結節(jié)部位，應注意盡可能的將甲狀旁腺保留，并注意保護喉返神經(jīng)免受損傷。在縫合時嚴格控制穿針深度，避免對喉返神經(jīng)的損傷，必要時放置引流管。

1.3 觀察指標

①記錄兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間；②分別于術后24、48 h及72 h對患者VAS評分[2]進行評價，分發(fā)標記有0～10的卡片，將疼痛對應評分告知患者后，由其依據(jù)自身主觀感受進行標記，分數(shù)越高則疼痛越嚴重;③觀察兩組術后聲音嘶啞、低鈣抽搐、感染及術后再出血等并發(fā)癥發(fā)生情況；④對患者進行為期1年隨訪，觀察其甲減發(fā)生情況及復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計方法

用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，手術時間、術中出血量、術后住院時間及VAS評分使用（±s）表示，符合正態(tài)分布，以t檢驗分析對比；并發(fā)癥發(fā)生率、甲減率及復發(fā)率用百分比（%）表示，以χ2檢驗分析對比。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較

觀察組手術時間、術后住院時間均明顯短于參考組，術中出血量明顯少于參考組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較（±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較（±s）

組別 手術時間（m i n）術后住院時間（d）觀察組（n=3 0）參考組（n=3 0）術中出血量（m L）t值 P值8 9.5 5±1 0.1 0 1 3 2.5 7±1 5.3 6 1 2.8 1 8 0.0 0 0 4 5.5 0±1 2.1 1 7 3.2 9±1 3.6 8 8.3 3 1 0.0 0 0 5.2 0±0.5 7 7.1 1±0.6 0 1 2.6 4 1 0.0 0 0

2.2 兩組術后VAS評分比較

觀察組術后24、48 h及72 h時VAS評分均明顯低于參考組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組 VAS 評分比較[（±s），分]

表2 兩組 VAS 評分比較[（±s），分]

組別 術后2 4 h 術后4 8 h 術后7 2 h觀察組（n=3 0）參考組（n=3 0）t值P值3.8 7±1.1 1 4.6 0±1.2 0 2.4 4 6 0.0 0 0 2.6 0±0.8 8 3.2 5±0.9 2 2.7 9 6 0.0 0 3 1.6 0±0.6 5 2.1 2±0.5 7 3.2 9 4 0.0 0 1

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于參考組術后并發(fā)癥發(fā)生率（30.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組術后1年內甲減及復發(fā)率比較

觀察組術后未見甲減，參考組5例患者出現(xiàn)懼冷、體重增加、乏力等表現(xiàn)，確診為甲減，甲減發(fā)生率為16.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.455,P=0.020）。兩組術后1年內均未見復發(fā)病例。

3 結論

隨著電子計算機斷層掃描、頸部超聲、MRI等多種影像學技術在甲狀腺領域的不斷推廣使用，大部分的甲狀腺結節(jié)可確診，其中大部分甲狀腺結節(jié)為良性病變，然而仍有10%左右結節(jié)可能為惡性腫瘤[3]。流行病學統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國甲狀腺結節(jié)尤其是甲狀腺癌發(fā)生利率呈現(xiàn)出逐年增長趨勢，已經(jīng)成為上升趨勢最快的惡性腫瘤之一[4]。依據(jù)《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]，我國甲狀腺結節(jié)過度治療呈現(xiàn)出上升趨勢，因此如何在完成切除病灶的同時，規(guī)范治療、減少手術創(chuàng)傷及對患者后續(xù)生活質量的影響成為臨床研究的重要命題。

雖然甲狀腺結節(jié)的手術方式不斷增加，然而手術方式的選擇仍然取決于甲狀腺結節(jié)得到性質，雖然通過細針穿刺細胞學檢查能夠明確大部分結節(jié)性質，然而仍存在一定的漏診率，且一旦手術方式不規(guī)范，則可引起病情繼續(xù)惡化；以往臨床多認為在甲狀腺結節(jié)性質不明確時，可采用甲狀腺單純切除術或者部分切除術，然而由于上述兩種手術均可導致部分甲狀腺組織殘留，且若術后病理確診為惡性病變，則患者需行2次手術治療，患者承受痛苦增加，且經(jīng)濟負擔增加，極易引起醫(yī)患糾紛；此外，經(jīng)過前次手術，二次手術難度增加，手術危險性、術中喉返神經(jīng)受損風險相應提升，因此探討更為安全有效的手術方式成為臨床研究重點。

隨著研究不斷深入，有學者發(fā)現(xiàn)腺葉切除術與甲狀腺全切術、次全切除術比較具有顯著優(yōu)勢。田洪森等[6]在對甲狀腺腺葉切除術、甲狀腺次全切除術進行比較時發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腺葉切除術患者手術時間、術中出血量分別為（45.60±12.40）min、(25.20±5.10)mL，明顯少于對照組（P＜0.05），康鴻斌等[7]在研究中研究組手術時間(122.18±6.23)min、出血量(73.69±5.47)mL，提示甲狀腺腺葉切除術的優(yōu)勢。該次研究中，觀察組患者手術時間、術中出血量分別為（89.55±10.10）min、（45.50±12.11）mL，明顯少于參考組（P＜0.05），與田洪森等[8]研究結果基本一致。該次研究同時對兩組術后住院時間進行觀察，結果顯示觀察組術后住院時間為（5.20±0.57）d，明顯少于參考組（P＜0.05），證實甲狀腺腺葉切除術有助于患者術后良好恢復。觀察組術后VAS 評分分別為 （3.87±1.11） 分、（2.60±0.88） 分、（1.60±0.65）分，均為輕度疼痛范疇，顯著低于參考組（P＜0.05），分析認為頸闊肌、頸白線同氣管間無血管，術中可保證甲狀腺充分暴露，術野清晰度提高，有效減少甲狀腺結節(jié)遺漏的幾率；此外，術中側腺部位手術操作減少，從而縮短手術時間、減少術中出血量，術后患者疼痛明顯減輕。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參考組（P＜0.05），從術式理論角度分析，雖然甲狀腺腺葉切除術對甲狀旁腺、喉返神經(jīng)損傷相應增加，然而只要手術者規(guī)范完善操作技術（如切除包膜間血管分支）就可避免術后并發(fā)癥[8]。腺葉切除術最大的優(yōu)勢為不會遺留隱性癌變，術后基本不存在甲狀腺局部復發(fā)，該次研究中觀察組1年內未見復發(fā)病例，證明了這一點。在手術過程中，即使誤診或冷凍切片無法確診，而術后確診為惡性病變，亦無需行2次手術治療。操作者在術嚴格規(guī)范操作，注意對旁腺功能的保護，術后配合適當?shù)乃幬镏委煟軌蝾A防甲狀腺旁腺功能低下的發(fā)生。

綜上所述，甲狀腺腺葉切除術在甲狀腺結節(jié)治療中使用能夠減少手術創(chuàng)傷，對患者術后恢復有積極意義。