重癥監護病房患者呼吸機相關肺炎監測分析

杜玉環，王合花，唐華

（鶴壁市人民醫院 醫院感染管理科，河南 鶴壁 458030）

隨著社會的進步和發展，越來越多的急危重癥患者需要機械通氣輔助呼吸。呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣時所發生的肺炎［1］。是機械通氣過程中常見的嚴重并發癥之一［2］。美國國家醫療安全網（National Health Safety Network,NHSN）2009年來自1 749 所醫院的數據顯示，VAP 平均發病率為2/1 000 機械通氣日［3］。我國VAP 發病率為4.7%～55.8%或8.4/1 000～49.3/1 000 機械通氣日［4］。入住重癥監護病房（intensive care unit,ICU）的患者本身病情危重、病因復雜、預后差，使用機械通氣極易發生VAP，不但造成脫機困難，延長住院時間，增加患者痛苦和費用，且嚴重威脅患者生命甚至死亡。為降低ICU 住院患者VAP 發生率，提高搶救成功率，改善患者預后，降低死亡率，對本院ICU 接受機械通氣的患者進行目標性監測，并針對性采取綜合干預措施，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料

1.1 一般資料

2017年1月至2018年12月共監測綜合ICU兩組病例1 612 例。其中干預前組746 例，干預后組866 例；男819 例，女793 例；年齡最小2 歲，最大102 歲，兩組平均年齡分別為（64.48±14.36）歲、（65.29±16.48）歲；使用呼吸機時間最長18 d，最短1 d，排除使用呼吸機時間＜24 h 的病例，兩組平均帶機時間分別為（5.19±3.02）d、（4.95±2.80）d。由于患者病情程度不一，昏迷患者居多，措施實施前，向家屬或患者本人進行充分解釋。

1.2 VAP 診斷標準［5］

機械通氣48 h 后，X 線胸片出現新的或進行性增大的肺浸潤性陰影，并具備下列條件之一者：①肺實變體征和/或濕性啰音；②血白細胞增加＞10.0×109/L 或白細胞減少＜4×109/L；③發熱；④呼吸道分泌物增多且為膿性；⑤從分泌物中培養出新的病原菌。

1.3 方法

①按照原衛生部《醫院感染監測規范》要求，采用前瞻性監測方法，制定切實可行的監測計劃，由一名醫院感染管理專職人員負責監測。②首先對ICU 工作人員進行培訓，對科室感控兼職人員進行強化培訓，讓其了解監測目的并做好配合。設計監測表，內容包括患者基本情況、呼吸機輔助呼吸開始時間、停止時間、感染相關癥狀（體溫、痰液性狀改變）出現時間、病原學檢查結果及各種感染相關的輔助檢查陽性結果等。指導ICU夜班護士在每日24 時填寫ICU日志，周一上午進行危險等級評估打分，醫院感染管理專職人員每周2、3 次到ICU 查看日志和評估打分是否規范。③醫院感染管理專職人員將VAP 預防控制措施細化，制作表格，指導ICU 醫護人員逐項落實在實際工作中，每月督導各項措施落實率，找出落實不到位項目進行質控。④科室感染控制（感控）兼職人員負責日常監管，查看患者機械通氣時預防控制措施是否落實到位，如每日評估病情是否可以停機、床頭抬高30°～45°、無菌吸痰操作、口腔護理每6～8 h 一次、呼吸機管路保持清潔及手衛生執行等。每次均記錄患者體溫、呼吸道分泌物變化、血常規、C-反應蛋白、降鈣素原、X線及病原學檢查結果及感染日期等。出現感染征象時，及時與醫師溝通。依據呼吸機相關肺炎診斷標準，確定是醫院感染者及時上報。醫院感染臨床觀察指標有：醫院感染發病率、呼吸機相關肺炎（VAP）等，與前期、同期、現患率分別進行對比，結合落實不到位的項目，認真進行總結分析，做到持續改進，并及時向全科人員進行反饋。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0 進行統計分析，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 呼吸機使用率和VAP 發病率

干預前組呼吸機使用率21.97%，VAP 發病率（千日感染率）12.84‰；干預后組呼吸機使用率32.75%，VAP 發病率6.59‰，干預后組VAP 發病率明顯低于干預前組，差異有統計學意義（χ2=2 026.116,P＜0.001），兩組數據比較見表1。

2.2 VAP 患者病原體檢出情況

2017年1月至2017年12月VAP 患者共送檢99 株，檢出陽性菌36 株，陽性率36.36%，送檢標本以痰液為主，89 株，占89.90%，肺泡灌洗液10 株，占10.10%。2018年1月至2018年12月VAP 患者共送檢111 株，檢出陽性菌35 株，陽性率31.53%，送檢標本以肺泡灌洗液為主，59 株，占53.15%，痰液52 株，占46.85%。檢出病原菌分布情況見表2。

表1 干預前后呼吸機使用率及VAP 發病率比較

表2 VAP 患者檢出病原體分布構成比

3 討論

機械通氣是搶救危重癥患者重要的生命支持治療手段，任何機械通氣均存在發生VAP 的風險。一旦發生VAP，不但增加治療難度，延長住院時間，多數患者常因感染多重耐藥菌株導致對抗菌藥物耐藥，最終導致無藥可用甚至死亡。機械通氣時間越長，VAP 發生的風險越高。目前，每日停用鎮靜劑評估是否能盡早或間斷停機的作用已得到推廣使用［6］。VAP 危險因素［7］如上機時間長、昏迷、脫機再插管、有基礎疾病、低蛋白血癥及每日抽煙20 支以上等均為不可控因素。本文主要通過對預防VAP 的可控因素，如手衛生不到位、無菌操作不嚴格、口腔護理不徹底、床頭抬高不到位及設備儀器環境消毒不徹底等實施綜合干預措施，達到降低VAP 的目的。具體方法為：規范開展ICU 目標性監測，將預防VAP 的措施進行細化，明確要求ICU 醫師、責任護士職責，每個班次應該做的具體項目，醫院感染管理專職人員每周至少兩次到ICU，查看每位機械通氣患者的管理；科室兼職人員每日查看預防VAP 措施落實是否到位規范并記錄，每月計算各項措施落實率，發現有不到位時及時報告科室負責人，要求科室負責人每月召開質控會議進行分析評價，持續追蹤改進效果。

由表1 看出，干預前組VAP 發病率為12.84‰，實施綜合干預措施后，VAP 發病率為6.59‰，低于鄭偉［8］等研究結果，也低于候章梅［9］等研究結果。另外，干預后組明顯低于干預前組，說明加強對VAP 的目標性監測及細化預防控制措施，科室參與日常監管，將措施落到實處、實施綜合干預措施等起到了積極作用。但高于吳睿［10］等研究結果，提示筆者還應繼續加強對VAP的規范監測，將有效措施進行標準化，用于所有使用機械通氣的患者。

針對盡早停機、減少不必要的插管，要求醫師每日停用1 次鎮靜劑喚醒患者，進行病情評估，是否可以早日撤機；責任護士對無禁忌證患者床頭必須抬高30°～45°，每床放置量角器，科室感控兼職人員每日對所有上機患者查看并記錄。重視口腔護理，對經口插管的機械通氣患者，由兩名護理人員同時操作，口腔護理時先去除牙墊，將氣管插管緩慢移向口角一側，用氯己定棉球擦洗口腔，要求清潔口腔內所有部位。患者躁動不安時，使用鎮靜劑，采用生理鹽水口腔沖洗法：患者取側臥位或頭部偏向一側，一人將生理鹽水20 ml自口角上側注入，另一人手持負壓吸引器從下側頰部充分吸引，如此反復5、6 次，以目測清潔和無異味為標準。每6 h 一次。吸痰使用吸痰包（內置無菌乳膠手套），嚴格實施無菌操作，吸痰管每次更換；定時監測氣囊壓力，以維持在25～30 cmH2O為宜，充分吸引聲門下分泌物，呼吸機管路每周更換，遇污染時隨時更換；鼻飼時發現反流和誤吸，及時采取體位引流和吸引，所有操作認真執行手衛生，同時積極糾正低蛋白血癥基礎疾病等。通過實施規范的目標性監測，預防控制VAP 的具體措施有效落實，干預后組VAP 發病率顯著下降。

在兩組VAP 患者中，病原微生物送檢率達100%。送檢標本干預前以痰液為主，干預后以肺泡灌洗液為主，標本質量顯著提高。檢出病原體均以革蘭氏陰性桿菌為主，居前3 位的是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，見表2。在檢出的71 株病原菌中，多重耐藥感染15 株，占21.13%。患者多重耐藥的感染，無疑增加了治療難度，需要筆者在以后的工作中予以更多的關注。

通過強化綜合干預措施，體會到降低VAP 發病率，不能僅靠專職人員定期監測。科室應在醫院感染管理專職人員指導下，積極參與監測，首先應參加預防控制VAP 的相關知識的學習，了解VAP 的風險，細化VAP 的防控措施至每個班次，所有參與機械通氣患者治療的醫護人員需要有高度的責任感和慎獨精神，保障VAP 防控措施有效落實，積極發揮科室感控兼職人員的日常監管作用等，對降低VAP 具有重要意義。