124例早發型重度子癇前期妊娠結局分析

凌利，李苒苒，馬少平

（皖南醫學院弋磯山醫院 產科，安徽 蕪湖 241000）

重度子癇前期是妊娠期特有的疾病，嚴重影響母嬰健康，是孕產婦死亡及圍生兒病死率升高的主要原因之一［1-2］，而早發型重度子癇前期的圍產兒的結局更差。目前臨床上治療早發型重度子癇前期的最有效方式是終止妊娠［3］，但過早的終止妊娠會增加圍生兒并發癥及死亡率。因此在嚴密監測下期待治療、權衡孕產婦病情的危重與早產兒預后情況來決定終止妊娠的時機［4］，是提高母嬰安全的主要方法。通過對本院2016年7月至2018年7月收治的124 例早發型重度子癇前期病例進行回顧性分析，探討重度子癇前期治療中注意事項及對母嬰結局的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧本院2016年7月至2018年7月收治的早發型重度子癇前期病例共124 例。所有患者在臨床診斷后均被充分告知病情，詳細溝通并使其充分了解保守治療的利弊后自愿參與本研究。根據不同發病孕周，將124 例病例分成兩組，A 組52 例，孕28～31+6周，年齡21～38 歲，平均（25.56±3.56）歲；B 組72 例，孕32～34+6周，年齡20～38 歲，平均（27.04±3.54）歲。所有患者均為單胎，入院后行常規檢查，排除慢性高血壓、心臟病、腦血管疾病、慢性腎炎、糖尿病、不宜期待治療和死胎者。所有入組病例一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準：妊娠34 周之前發病的重度子癇前期稱為早發型重度子癇前期［5］。

1.2 治療方法

早發型重度子癇前期的治療目的是控制病情，延長孕周，保障母嬰的安全。期待治療基本原則包括休息、鎮靜、解痙及降壓，必要時利尿且密切監測孕產婦及胎兒宮內情況，適時終止妊娠。具體治療方法如下：①一般治療：注意休息并采取左側臥位；②降壓：以拉貝洛爾和硝苯地平進行緊急降壓治療，控制血壓在130～150 mmHg/80～105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③解痙：硫酸鎂4 g 溶于5%葡萄糖20 ml 中靜推，繼而予以硫酸鎂維持1～2 g/h 靜滴，硫酸鎂24 h 用藥總量不超過25 g；④鎮靜：口服地西泮2.5 mg～5.0 mg，每晚一次；⑤利尿：對于全身性水腫、肺水腫、腦水腫及早期心力衰竭患者酌情使用利尿劑；⑥促胎肺成熟：均予以地塞米松6 mg 肌肉注射，每12 h 一次，共4 次。

1.3 監測指標

①主訴癥狀：頭痛、胸悶、心慌、眼花及上腹部疼痛等；②動態監測血壓、血常規、血凝常規、尿常規、肝腎功能、眼底檢查、膽胰脾雙腎泌尿系超聲、心臟超聲，了解有無胸腹水及心包積液等情況，每3 d 重新評估，必要時每天評估；③胎兒監測：數胎動，每日一次胎心監護，每周復查超聲了解胎兒生長情況、羊水量的變化和臍動脈血流收縮期與舒張期比值（systolic phase/diastolic phase,S/D）等。

1.4 終止妊娠時機

①經治療后仍嚴重高血壓或出現視物模糊及持續性嚴重頭痛等不適癥狀；②出現全身性水腫、子癇及HELLP 綜合政征（hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome）；③出現凝血功能障礙及肝腎功能損害加重；④胎盤早剝；⑤胎兒宮內窘迫及胎兒停止生長。

1.5 統計學方法

用SPSS 20.0 統計軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同癥狀患者保守治療天數比較

回顧入院時患者病情癥狀，發現子癇前期患者單純因為血壓高診斷重度者較出現其他癥狀者如高血壓伴發血小板減少、高血壓伴發肝腎功能損害、肺水腫、新發生的中樞神經系統異常及上腹部疼痛等保守治療時間長，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同癥狀患者保守治療天數比較（±s）

表1 不同癥狀患者保守治療天數比較（±s）

癥狀收縮壓≥160 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg合并其他癥狀t值P值保守治療天數/d 29.03±7.05 6.10±4.12 73.25 0.000

2.2 早發型重度子癇前期患者不同發病孕周對孕婦結局的影響

將兩組不同孕周的早發型重度子癇前期患者在保守治療過程中的并發癥進行比較。研究結果表明發病孕周越早，孕婦的相關并發癥（HELLP綜合征、低蛋白血癥、胎盤早剝、視物模糊及持續性嚴重頭痛等） 增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。其中胎盤早剝在B 組發病率高，可能是因為B 組保守治療時間長、孕周晚及子宮更敏感。

2.3 早發型重度子癇前期患者不同發病孕周對新生兒結局的影響

對兩組圍生兒并發癥進行比較，結果表明，兩組新生兒疾病發病率及新生兒死亡率之間差異均有統計學意義（P＜0.05），其中新生兒缺血缺氧性腦病及新生兒黃疸的發病率A 組明顯高于B 組。見表3。

表2 早發型重度子癇前期患者不同發病孕周對孕婦結局的影響 例（%）

表3 早發型重度子癇前期患者不同發病孕周對新生兒結局的影響 例（%）

3 討論

早發型重度子癇前期發病早，病情重，可使多臟器的功能受損。如何在保證母嬰安全的前提下進一步延長孕周，改善孕婦和新生兒結局是臨床醫師重點關注的問題之一。研究表明早發型重度子癇前期主要病理生理改變為小動脈痙攣狹窄，導致血流動力學改變，造成孕婦胎盤及主要臟器血流灌注量明顯減少及胎盤血栓形成，最終出現組織缺血壞死，導致宮內胎兒嚴重缺氧，生長受限甚至胎死宮內［6］，終止妊娠是臨床治療早發型重度子癇前期的唯一有效方式，但積極地終止妊娠可造成醫源性早產，增加圍生兒病死率［7-8］。亦有研究報道盲目延長孕周可使孕婦發生嚴重并發癥［9］，因此，積極治療并選擇適當的時機終止妊娠會改善母嬰結局。

通過對本院124 例早發型重度子癇前期患者妊娠結局的研究發現：單純血壓增高的患者保守期待治療時間比發生其他并發癥的患者時間明顯延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，孕期嚴密監測血壓，門診及早發現高血壓，科學管理，降壓治療預防發生其他并發癥對延長孕周非常重要。

124 例早發型重度子癇前期患者中母體相關嚴重并發癥共34 例（27.42%），124 例圍生兒中總圍生兒死亡率19 例（15.32%），其中因母體合并嚴重并發癥導致圍生兒死亡共9 例，占死亡圍生兒的47.37%。B 組圍生兒死亡、新生兒缺血缺氧性腦病及新生兒黃疸的發病率顯著低于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），結果表明圍生兒的死亡與發病孕周及母體的嚴重并發癥息息相關，期待治療時間的適當延長有助于改善新生兒的相關疾病發病率，明顯減少新生兒死亡。

注意硫酸鎂的使用原則：期待治療中由于長期使用硫酸鎂，患者出現頭痛不適、水腫和面部浮腫，靜滴藥物時長時間臥床易引發其他孕期合并癥。建議硫酸鎂可以短療程、間歇地使用。在治療過程中尤其注意胎盤早剝，本研究有3 例在期待過程中發現胎盤早剝，一旦疏忽觀察，誤診為先兆早產予以安胎而錯過了及時終止妊娠的時機，危及母兒安全，有違期待治療的初衷。故重度妊高征出現下腹痛和少量陰道出血時不能輕易認為早產，應仔細與胎盤早剝鑒別。

嚴密觀察：早發型重度子癇前期患者孕32 周以后終止妊娠能明顯改善圍生兒的結局，究其原因，在于臨床會給予促胎肺成熟治療，延長期待治療時間能盡量將孕周延長，提高胎兒肺及其他臟器的成熟度，進而提高圍生兒的存活率［10］。但是重度妊高征期由于微血管病變，胎盤功能影響胎兒，使胎兒宮內慢性缺氧、胎兒生長受限等。因此要多方面判斷胎兒宮內情況，包括胎動、胎心監護、B 超、羊水情況和臍血管S/D 比值等以便早期發現胎兒窘迫。重度子癇前期的發生發展受到多方面因素的影響，僅僅從加長期待治療時間來改善孕婦和新生兒的健康情況是非常不嚴謹的，因此在期待治療實施前應對母體及胎兒狀況進行合理評估。對于早發型重度子癇前期的患者應實施個體化治療原則，嚴密監測，每天評估患者病情變化，權衡孕產婦并發癥的高風險性與有限的新生兒生存率以及早產及其后遺癥的發生率來決定終止妊娠的時機［11］。所以產科醫生面臨的最困難的臨床挑戰之一是如何在由醫源性早產引起的新生兒發病率和死亡率以及促進胎兒成熟治療延遲分娩而帶來的不良孕婦結局這兩者之間取得平衡［12］。

綜上所述，本研究的目的在于探討對于早發型重度前期患者如何去選擇治療方式及對保守治療時間的研究。研究發現單純血壓增高的患者比血壓升高同時合并其他并發癥的患者更適合期待治療，可以使新生兒在新生兒重癥監護病房中的停留時間明顯減少。對于早發型重度子癇前期的進一步研究應側重于創建與疾病相關影響因素的科學模型，以方便臨床醫生將患有先兆子癇的早產婦進行分類管理，并對與不良妊娠結局相關的因素進行干預。