兩種手術(shù)方式治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的研究

葉碧玲，吳洪濤，趙正平，葉宗岳

（1.廣東省深圳市蛇口人民醫(yī)院 ICU，廣東 深圳 518067；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 410000；3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院 泌尿外科，廣東 深圳 518000）

膀胱腫瘤是泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤之一，發(fā)病率正逐年上升［1］，其中70%為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌［2］，以移行上皮細(xì)胞癌為主。因此，早期診斷、早期檢查、早期選擇，采取合理的治療手段對(duì)患者的康復(fù)和減少術(shù)后復(fù)發(fā)有重大的意義。回顧分析2016年1月至2018年12月確診的54 例非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者分別實(shí)施開(kāi)放手術(shù)和經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor, TURBT）的方法及療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至2018年12月對(duì)北京大學(xué)深圳醫(yī)院（簡(jiǎn)稱(chēng)：深圳北大醫(yī)院）、廣東省深圳市蛇口人民醫(yī)院（簡(jiǎn)稱(chēng)：蛇口人民醫(yī)院）兩所綜合醫(yī)院進(jìn)行病例收集，共收集54 例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者作為受試者，所有病例術(shù)前均行腫瘤組織活檢及病理檢查證實(shí)符合膀胱腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為T(mén)a、T1，根據(jù)膀胱癌細(xì)胞的惡性程度分級(jí)分為G1～G2。排除患有嚴(yán)重心臟病、肝腎功能障礙、凝血和認(rèn)知障礙的患者。按照時(shí)間順序分為兩組，對(duì)照組23 例患者，其中男17 例、女6 例；年齡32～72 歲，平均（50.19±3.96）歲；病灶位置分別為三角區(qū)6 例，三角后區(qū)4 例，頂部7 例，兩側(cè)壁3 例，前壁3 例；單發(fā)7 例，多發(fā)16 例；腫瘤直徑0.44～3.65 cm，平均（2.36±0.52）cm；Ta期14 例，T1期9 例；G117 例，G26 例。觀(guān)察組31 例患者，其中男22 例，女9 例；年齡29～73歲，平均（50.98±4.72）歲；病灶位置分別為三角區(qū)11 例，三角后區(qū)8 例，頂部8 例，兩側(cè)壁4 例；單發(fā)19 例，多發(fā)12 例；腫瘤直徑0.38～4.11 cm，平均（2.39±0.62）cm；Ta期23 例，T1期8 例；G123 例，G28 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)蛇口人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬了解本研究目的并自愿參與。兩組患者的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患者均行連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉。對(duì)照組行開(kāi)放手術(shù)：取仰臥位，利用電刀對(duì)腫瘤和距離腫瘤約2～3 cm 處的膀胱進(jìn)行有效切除，若腫瘤位于輸尿管口，則下端輸尿管與輸尿管口須一并切除，重新吻合，修復(fù)膀胱壁，行膀胱沖洗。觀(guān)察組行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)：取截石位，將金屬探子置入尿道內(nèi)，確定尿管管徑后置入等離子電切鏡，電切前需要明確腫瘤位置、大小、數(shù)量及與兩側(cè)輸尿管的關(guān)系，使用蒸餾水連續(xù)低壓沖洗膀胱，以先小后大的順序切除腫瘤，腫瘤基底部2 cm 范圍內(nèi)的膀胱組織及黏膜組織均須切除；體積較大的腫瘤宜采用分層切除術(shù)，已浸潤(rùn)的輸尿管口腫瘤需要切除輸尿管口黏膜及肌肉組織直至露出正常肌層，若腫瘤部位不宜接近，可行腹部按壓再行切除術(shù)；腫瘤切除后使用桶裝電極液化，減少閉孔神經(jīng)反射和損傷并留置導(dǎo)尿管。兩組術(shù)畢均以活檢鉗對(duì)基底及創(chuàng)緣隨機(jī)活檢，送病理檢查。術(shù)區(qū)明確止血后，行吡柔比星膀胱內(nèi)灌注化療［3-5］。

表1 兩組患者基本信息及腫瘤特征

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間；并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后半年復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較

兩組均順利完成手術(shù)，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間均短于或低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)一般指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)一般指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組觀(guān)察組t值P值例數(shù)23 31手術(shù)時(shí)間/min 61.12±10.11 38.88±8.99 22.345 0.003術(shù)中出血量/ml 98.67±9.22 39.99±8.81 38.067 0.005胃腸功能恢復(fù)/d 4.88±1.33 3.12±0.98 6.678 0.043留置尿管時(shí)間/d 6.88±2.16 3.33±1.29 8.875 0.001住院時(shí)間/d 10.89±2.78 6.82±1.89 17.469 0.048

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后對(duì)照組患者有2 例尿道狹窄，3 例腎積水，3 例輸尿管感染及1 例膀胱穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率為39%。觀(guān)察組出現(xiàn)1 例尿道狹窄，2 例腎積水及1 例輸尿管感染，并發(fā)癥發(fā)生率為13%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

膀胱癌是一種常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，其中非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌占多數(shù)［6］。非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤是單克隆起源的，具有易種植、易播散、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)［7］。治療原則以手術(shù)為主，輔以放、化療。開(kāi)放手術(shù)雖然可以充分暴露術(shù)野，操作簡(jiǎn)單，效果肯定，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后膀胱穿孔、痙攣及尿道狹窄發(fā)生率較高。目前經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是臨床上較為常用的方法，其臨床治療效果已廣泛得到泌尿外科醫(yī)生的認(rèn)同，是治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)［8-9］。

有研究證明，經(jīng)尿道電切術(shù)手術(shù)視野小，有些腫瘤不能完全清除，特別是侵入固有層的癌細(xì)胞［10］，因此非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤有60%～70%存在術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)象［11］。TURBT 的主要優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)較快、可多次反復(fù)進(jìn)行，兩次電切術(shù)就能夠有效降低患者復(fù)發(fā)率。經(jīng)尿道電切術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較開(kāi)放手術(shù)的發(fā)生率低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）［12-13］，更易于患者接受，且對(duì)患者的預(yù)后具有一定意義。但電切術(shù)手術(shù)過(guò)程中需要使用電流，因此在處理側(cè)壁腫瘤時(shí)可能會(huì)引起閉孔神經(jīng)反射而造成膀胱穿孔等并發(fā)癥［14-15］。所以應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)碾姽β剩员苊忾]孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔的發(fā)生。

綜上所述，TURBT 對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤有一定的治療效果，可減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間，且并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)放手術(shù)，值得推廣及應(yīng)用。