經(jīng)顱直流電刺激結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對偏癱型腦癱上肢功能的影響

顧小元 贠國俊 曹建國 張雅莉 鄧嘉琪 白雪 張冬雪

【摘要】 目的 觀察經(jīng)顱直流電刺激結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對偏癱型腦性癱瘓（腦癱）上肢功能的應(yīng)用療效。方法 60例偏癱型腦癱患兒， 按照年齡、性別、偏癱側(cè)及手功能分級系統(tǒng)（MACS）級別等配對后隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組， 每組30例。對照組患兒應(yīng)用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練;試驗(yàn)組患兒在應(yīng)用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行經(jīng)顱直流電刺激。比較兩組患兒治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能、肌張力情況。結(jié)果 治療前， 兩組患兒改良Ashworth 痙攣評定量表（MAS）評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組患兒MAS評分均低于本組治療前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后， 兩組患兒MAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后， 兩組患兒簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評定量表上肢近端部分（FMA-PUE）評分、簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評定量表上肢遠(yuǎn)端部分（FMA-DUE）評分及簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評定量表上肢部分（FMA-UE）總分均高于本組治療前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患兒FMA-PUE評分治療前后差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組患兒FMA-DUE評分、FMA-UE總分治療前后差值分別為（4.80±1.95）、（12.13±1.99）分， 均高于對照組患兒的（2.40±1.59）、（9.14±2.30）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)顱直流電刺激結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可改善偏癱型腦癱患兒的上肢功能， 值得進(jìn)一步研究推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)顱直流電刺激;任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練;偏癱型腦性癱瘓;上肢功能;肌張力

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.21.106

經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation， tDCS）是一種無創(chuàng)的、利用低強(qiáng)度直流電作用于大腦皮質(zhì)， 一定程度上調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性從而改善功能的技術(shù)， 對慢性疼痛、神經(jīng)疾病、精神疾病等具有較高的治療價(jià)值[1]。因其操作簡便、安全， 近年來被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域， 但在兒童方面研究較少。本研究觀察經(jīng)顱直流電刺激結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對偏癱型腦癱患兒上肢功能的改善效果， 為以后的相關(guān)臨床應(yīng)用積累經(jīng)驗(yàn)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年7月～2018年10月在本院康復(fù)科進(jìn)行作業(yè)治療的60例偏癱型腦癱患兒作為研究對象， 診斷均符合2014年第六屆全國兒童康復(fù)、第十三屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議制定的腦癱的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)ACS級別為Ⅱ～Ⅲ級;②年齡≥2歲， 認(rèn)知良好并能配合研究;③患兒家長簽署知情同意書并配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有除腦癱外的其他軀體疾病、精神疾病;②最近6個(gè)月內(nèi)接受過肉毒毒素注射;③植入電子裝置、顱內(nèi)或治療區(qū)域有金屬部件植入;④局部皮膚損傷或炎癥、刺激區(qū)域痛覺過敏;⑤有出血傾向。按照年齡、性別、偏癱側(cè)及MACS級別等配對后隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組， 每組30例。試驗(yàn)組患兒中男23例， 女7例;平均年齡（29.93±3.43）個(gè)月;左側(cè)偏癱12例， 右側(cè)偏癱18例;MACSⅡ級24例， Ⅲ級6例。對照組患兒中男22例， 女8例;平均年齡（31.43±4.01）個(gè)月;左側(cè)偏癱11例， 右側(cè)偏癱19例;MACSⅡ級25例， Ⅲ級5例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 對照組 患兒應(yīng)用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練?；純鹤?， 治療師分析患兒上肢運(yùn)動(dòng)的缺失成分和異常表現(xiàn)， 根據(jù)患兒的功能障礙， 制定功能性目標(biāo)， 結(jié)合日常生活活動(dòng)設(shè)置具體的任務(wù)。如：用勺子吃飯訓(xùn)練;用杯子喝水訓(xùn)練;畫畫訓(xùn)練;投幣訓(xùn)練等。30 min/次， 3次/周， 共治療30次。

1. 2. 2 試驗(yàn)組 患兒在應(yīng)用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行經(jīng)顱直流電刺激治療。設(shè)備采用IS200型智能電刺激儀（四川省智能電子實(shí)業(yè)公司）， 中號電極， 電極片襯墊用飽和鹽水浸泡， 電極片面積5 cm×7 cm， 刺激強(qiáng)度 1.2 mA。電流密度<0.05 mA/cm2。陽極電極片放于患側(cè)腦的中央前回上肢支配運(yùn)動(dòng)區(qū)， 陰極電極片放于對側(cè)肩部。20 min/次， 3次/周， 共治療30次。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患兒治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能、肌張力情況。

1. 3. 1 肌張力 采用改良Ashworth 痙攣評定量表（modified ashworth scale， MAS）對患兒的上肢肌張力進(jìn)行評定， 將肌張力0、1、1+、2、3、4級分別記為0、1、2、3、4、5分[3]。

1. 3. 2 上肢運(yùn)動(dòng)功能 采用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表上肢部分（FMA-UE）對患兒上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評定。該量表每項(xiàng)為0～2分， 共3個(gè)等級。FMA-UE近端部分（FMA-PUE）評定18個(gè)項(xiàng)目共36 分， 主要反映肩、肘關(guān)節(jié)和前臂等部位的運(yùn)動(dòng)功能;FMA-UE 遠(yuǎn)端部分（FMA-DUE）評定15個(gè)項(xiàng)目共30分。分?jǐn)?shù)越高， 表明運(yùn)動(dòng)功能越好[4];治療前后差值=治療后-治療前， 差值越大， 說明改善程度越高。治療前后由同一評定者對兩組患兒進(jìn)行盲法評定。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患兒治療前后上肢肌張力情況比較 治療前， 試驗(yàn)組患兒MAS評分為（2.37±0.49）分， 對照組為（2.43±0.57）分;治療后， 試驗(yàn)組患兒MAS評分為（1.60±0.67）分， 對照組為（1.67±0.66）分。治療前， 兩組患兒MAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組患兒MAS評分均低于本組治療前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后， 兩組患兒MAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 兩組患兒治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能情況比較 治療前， 兩組患兒FMA-PUE評分、FMA-DUE評分及FMA-UE總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組患兒FMA-PUE評分、FMA-DUE評分及FMA-UE總分均高于本組治療前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患兒FMA-PUE評分治療前后差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組患兒FMA-DUE評分、FMA-UE總分治療前后差值分別為（4.80±1.95）、（12.13±1.99）分， 均高于對照組患兒的（2.40±1.59）、（9.14±2.30）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

目前認(rèn)為經(jīng)顱直流電刺激的療效機(jī)制是：①調(diào)節(jié)皮層興奮性：經(jīng)顱直流電刺激作用與極性相關(guān)， 陽極經(jīng)顱直流電刺激能增強(qiáng)皮質(zhì)興奮性， 陰極經(jīng)顱直流電刺激能抑制皮質(zhì)興奮性[5-8]。②調(diào)節(jié)局部腦血流變化：陽極經(jīng)顱直流電刺激能增加電極下相應(yīng)區(qū)域的腦血流灌注， 陰極經(jīng)顱直流電刺激能降低電極下相應(yīng)區(qū)域的腦血流灌注[9， 10]。③調(diào)節(jié)局部皮層和腦網(wǎng)聯(lián)系的活性：腦成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱直流電刺激 對初級運(yùn)動(dòng)中樞的刺激， 可明顯增加其所作用半球的運(yùn)動(dòng)前區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)以及感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)的功能性連接。

本研究結(jié)果顯示：治療后， 兩組患兒MAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患兒FMA-PUE評分治療前后差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組患兒FMA-DUE評分、FMA-UE總分治療前后差值分別為（4.80±1.95）、（12.13±1.99）分， 均高于對照組患兒的（2.40±1.59）、（9.14±2.30）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本試驗(yàn)僅對患側(cè)腦采用了陽極刺激， 對健側(cè)腦未做刺激。今后的研究中可以對經(jīng)顱直流電刺激的刺激方式、刺激參數(shù)進(jìn)行對比分析， 提高經(jīng)顱直流電刺激的療效。

綜上所述， 經(jīng)顱直流電刺激可作為偏癱型腦癱患兒上肢功能的輔助治療手段， 其操作簡便、安全， 易為患兒及家屬接受， 值得進(jìn)一步研究推廣。

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[收稿日期：2019-01-14]