門靜脈高壓癥外科治療的幾點(diǎn)思考

施紅旗

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 溫州 325000）

門靜脈高壓癥是由多種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻、血流量增加和門靜脈系統(tǒng)血管舒縮功能障礙，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)壓力異常升高，引起一系列的臨床表現(xiàn)如上消化道出血、頑固性腹水和脾功能亢進(jìn)等。顯然，門靜脈高壓癥是一組臨床癥候群，因其病因眾多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、治療措施至今莫衷一是。當(dāng)前對(duì)門靜脈高壓癥的治療方法包括：藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入治療和外科手術(shù)治療等，雖然這些治療方法都取得了跨越式進(jìn)步，但門靜脈高壓癥引起的上消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥仍然是臨床醫(yī)師必須面對(duì)的醫(yī)療難題。本文就門靜脈高壓癥外科治療的幾個(gè)問題談?wù)劰P者的幾點(diǎn)看法。

1 明確病因，精準(zhǔn)治療

門靜脈高壓癥的病因眾多，但最主要的是各種原因引起的肝硬化，大約占80%～90%。我國(guó)以肝炎后肝硬化為主，歐美國(guó)家則以酒精性肝硬化為主。當(dāng)酒精性肝病合并乙肝病毒感染時(shí)就更易致肝硬化。隨著肝炎疫苗的普遍應(yīng)用，肝炎后肝硬化有望逐年減少，當(dāng)前和今后需要引起高度重視的是脂肪肝所致的肝硬化[1]。除了肝硬化外，引起門靜脈高壓癥還有很多其他病因，術(shù)前檢查時(shí)一定要盡可能明確病因，注意甄別，然后針對(duì)病因進(jìn)行精準(zhǔn)治療。Bass和Sombery病因分類法[2]（見表1）將病因和病變部位結(jié)合在一起，較為直觀與合理，對(duì)臨床處理更有指導(dǎo)意義。

由于門靜脈高壓癥的病因復(fù)雜，外科處理的首要任務(wù)是明確病因和病變部位。除了常規(guī)的術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查外，尚需進(jìn)一步做門靜脈系統(tǒng)、肝靜脈系統(tǒng)及下腔靜脈的影像學(xué)檢查，如門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈的磁共振血管成像或血管造影等影像學(xué)檢查，特別是觀察有無肝前性或肝后性的血管病變。對(duì)于肝內(nèi)型患者，更應(yīng)該在術(shù)前做好肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估，及時(shí)糾正肝功能異常和凝血功能障礙。

表1 Bass ＆ Sombery病因分類

根據(jù)病因分類的不同，對(duì)患者采取個(gè)體化的精準(zhǔn)治療方案，乃是治療的理想目標(biāo)。對(duì)于原發(fā)性血流量增多患者的治療重點(diǎn)在于解決內(nèi)臟動(dòng)脈門靜脈瘺和內(nèi)臟血管瘤等病變。對(duì)于原發(fā)性血流阻力增加的治療，則應(yīng)明確病變所在部位是肝前性、肝性或肝后性。兩者區(qū)別對(duì)待，力求做到個(gè)體化的精準(zhǔn)治療。肝性患者的治療重點(diǎn)除了處理上消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥外，還應(yīng)加強(qiáng)肝功能的改善與保護(hù)。

2 研究發(fā)病機(jī)制，選擇治療方法

門靜脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，目前主要有以下幾種學(xué)說[3]。（1）后向性血流學(xué)說（backward mechanism）：該學(xué)說認(rèn)為門靜脈高壓癥是由于門靜脈阻力增加造成的。肝硬化患者肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，形成肝再生結(jié)節(jié)，壓迫肝內(nèi)小靜脈及肝竇，使門靜脈血流受阻，從而引起門靜脈高壓癥。通常認(rèn)為后向性血流學(xué)說的門靜脈阻力增加是引起門靜脈高壓癥的始動(dòng)因素。（2）前向性血流學(xué)說（forward mechanism）：門靜脈高壓癥患者門體靜脈間形成廣泛側(cè)支循環(huán)后，理論上應(yīng)起到一定的減壓作用，但臨床發(fā)現(xiàn)，雖然門體靜脈間形成廣泛側(cè)支循環(huán)，門靜脈高壓仍持續(xù)存在；分流術(shù)后，門靜脈壓力應(yīng)該降低，但事實(shí)上并非如此，門靜脈壓力仍維持在較高的水平，這種現(xiàn)象很難以用后向性血流學(xué)說解釋。研究表明，肝硬化時(shí)內(nèi)臟系統(tǒng)存在高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)和高血流量，這是維持門靜脈高壓的重要因素。該學(xué)說認(rèn)為，門靜脈高壓時(shí)，門靜脈系統(tǒng)的阻力隨著側(cè)支循環(huán)的開放應(yīng)有所緩解，門靜脈壓力仍維持在較高水平是由于門靜脈系統(tǒng)血流量增加所致。但門靜脈血流量增加不是門靜脈高壓癥的起始因素，只是參與了門靜脈高壓的維持。門靜脈系統(tǒng)高血流量和高阻力之間相互作用共同維持升高的門靜脈壓力。（3）液遞物質(zhì)學(xué)說：臨床觀察到肝硬化患者隨著肝功能改善，臨床癥狀好轉(zhuǎn)、門靜脈壓力下降、食管靜脈曲張可減輕或消失。說明肝功能與門靜脈壓力之間有一定聯(lián)系。肝硬化患者肝內(nèi)許多酶系統(tǒng)發(fā)生不同程度紊亂，引起體內(nèi)一些“液遞物質(zhì)”代謝紊亂，血液中過剩的液遞物質(zhì)可影響全身或局部的血液動(dòng)力學(xué)變化，特別是影響肝內(nèi)外血管床或括約肌，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)血管容量和阻力的改變。以往的研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈高壓患者血中組胺濃度明顯升高，并認(rèn)為這是造成上消化道大出血的原因之一，臨床上使用抗H2受體藥物防治門靜脈高壓并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血，取得了滿意療效。肝硬化門靜脈高壓患者的多巴胺β羥化酶活性明顯低于正常人，且內(nèi)臟血中該酶活性低于外周血，使多巴胺轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素的代謝過程受阻，積聚的多巴胺替代部分神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素的作用，引起全身性血液動(dòng)力學(xué)的變化，影響門靜脈系統(tǒng)的循環(huán)血容量。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮素、前列環(huán)素、胰高糖素、降鈣素基因相關(guān)肽及血管緊張素II等液遞物質(zhì)均可影響門靜脈系統(tǒng)的舒縮功能，參與門靜脈高壓癥的形成和維持[4]。

針對(duì)門靜脈高壓癥的不同發(fā)病機(jī)制，應(yīng)選擇不同的治療模式。通常后向性血流學(xué)說是臨床上行門體靜脈分流術(shù)的理論基礎(chǔ)，而前向性血流學(xué)說是臨床上行脾動(dòng)脈結(jié)扎、胃左動(dòng)脈結(jié)扎和脾切除術(shù)的理論基礎(chǔ)。借助于液遞物質(zhì)學(xué)說，臨床上已開發(fā)和應(yīng)用一些液遞物質(zhì)拮抗藥物以降低門靜脈壓力，并取得了明顯療效，如內(nèi)皮素受體拮抗劑等。鑒于門靜脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，臨床研究也尚未完善，因此，目前對(duì)于門靜脈高壓癥也往往需要多學(xué)科的綜合治療。

3 明辨出血原因，治療有的放矢

門靜脈高壓癥并發(fā)急性上消化道大出血是門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是外科手術(shù)治療的主要適應(yīng)證。一旦發(fā)生上消化道大出血，就要緊急救治，往往需要多學(xué)科的通力合作，綜合治療。至于消化道出血的原因，以食管胃底曲張靜脈破裂大出血最為常見。但在救治門靜脈高壓癥并發(fā)消化道大出血時(shí)，還要考慮一些非食管曲張靜脈破裂出血的情況。肝硬化門靜脈高壓癥患者常常并發(fā)門靜脈高壓性胃黏膜病變[5]，有的合并消化性潰瘍[5]，有的甚至存在胃腸道、膽囊和膽道的異位靜脈曲張。胃黏膜病變、消化性潰瘍和這些異位靜脈曲張都可以并發(fā)破裂出血。因此，門靜脈高壓癥患者消化道出血的原因很多，術(shù)前務(wù)必做好詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查和影像學(xué)檢查，盡可能辨明出血原因，做到有的放矢，精準(zhǔn)救治。切忌只要肝硬化門靜脈高壓癥患者發(fā)生消化道大出血就理所當(dāng)然地認(rèn)定是食管靜脈曲張破裂出血，還需排除其他原因引起的消化道大出血，以防發(fā)生漏診誤治。當(dāng)然，也應(yīng)避免把食管靜脈曲張破裂出血誤診為消化性潰瘍出血，筆者曾收治1例在外院行胃大部切除術(shù)后再發(fā)上消化道大出血患者，轉(zhuǎn)入我院檢查發(fā)現(xiàn)是門靜脈高壓癥并發(fā)食管靜脈曲張出血，再次行斷流術(shù)后痊愈。

4 掌握疏堵原則，保護(hù)側(cè)支分流

通常門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)之間存在一些細(xì)小交通支，當(dāng)門靜脈壓力升高時(shí)，尤其是肝內(nèi)型門靜脈高壓癥患者，由于門靜脈阻力增加，門靜脈血流量增加和門靜脈舒縮功能障礙，導(dǎo)致門靜脈血流瘀滯，壓力明顯升高。此時(shí)，這些細(xì)小交通支形成大量的門腔側(cè)支分流血管，這種現(xiàn)象本身是一種機(jī)體的代償機(jī)制，但臨床上往往因?yàn)檫@種側(cè)支血管的形成而導(dǎo)致嚴(yán)重的消化道大出血，成為門靜脈高壓癥患者主要的死亡原因之一。外科醫(yī)師在處理這種嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握疏堵原則，既要堵截引起消化道出血的曲張靜脈，又要注意保護(hù)好已經(jīng)形成的所謂“自然分流”的側(cè)支血管，做到疏堵有致。近年來有作者提出采用“選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)”[6]治療門靜脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂大出血，該手術(shù)逐一離斷食管旁靜脈進(jìn)入食管下段的穿支靜脈、胃左靜脈的胃支及其進(jìn)入胃底賁門和胃小彎側(cè)胃壁的穿支靜脈，倡導(dǎo)保留胃左靜脈主干和食管旁靜脈的完整，以保證部分門靜脈血經(jīng)胃左靜脈、食管旁靜脈向半奇靜脈的側(cè)支分流，以降低門靜脈壓力，并最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，遵循損傷控制原則。該手術(shù)兼有分流術(shù)和斷流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，既能達(dá)到徹底斷流的目的，又保護(hù)了門奇靜脈之間形成的側(cè)支分流血管，維護(hù)了機(jī)體的代償性機(jī)制，符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)原則。此外，對(duì)這種已經(jīng)形成“自然分流”側(cè)支循環(huán)的患者實(shí)施手術(shù)時(shí)，也要時(shí)刻注意保護(hù)臍旁靜脈和其它部位已形成的側(cè)支分流血管，不要隨意離斷破壞這些“自然分流”的側(cè)支血管。在精準(zhǔn)外科時(shí)代，確保“自然分流”通暢應(yīng)成為門靜脈高壓癥外科手術(shù)治療的重要目標(biāo)導(dǎo)向。

5 入肝血流量，越多越好嗎？

肝臟是有雙重血液供應(yīng)的臟器，同時(shí)接受肝動(dòng)脈和門靜脈的血液灌注。正常情況下，肝動(dòng)脈和門靜脈具有協(xié)調(diào)作用，當(dāng)門靜脈血流量增加時(shí)，肝動(dòng)脈血流量則相應(yīng)減少，反之，如門靜脈血流量減少，肝動(dòng)脈血流量就增加。正常時(shí)，門靜脈、肝動(dòng)脈的小分支分別流入肝竇，它們之間的交通支細(xì)而不開放。肝內(nèi)型門靜脈高壓癥患者，由于大多數(shù)患者伴有肝硬化，此時(shí)，門體靜脈之間交通支大量開放，肝動(dòng)脈與門靜脈之間的交通支也大量開放，雖然門靜脈高壓癥患者有內(nèi)臟血流量的明顯增加，但門靜脈血流量大量被分流到體靜脈了，所以在這種情況下流入肝腺泡微循環(huán)單位（hepatic acinar microcirculatary unit，HAMU）[7]的有效血流量是減少的，真正能被肝細(xì)胞所利用的門靜脈血也是明顯減少的。因此，外科手術(shù)試圖通過增加門靜脈的向肝血流量來改善肝功能是徒勞的。同樣，外科手術(shù)試圖通過增加肝動(dòng)脈的血流量來改善肝功能也是徒勞無益的，因?yàn)椋瑥谋砻娆F(xiàn)象看，增加肝動(dòng)脈血流量似乎對(duì)改善肝功能是大有裨益的，但由于肝內(nèi)型門靜脈高壓癥患者肝動(dòng)脈和門靜脈之間的大量交通支開放，壓力高的肝動(dòng)脈血流注入壓力低的門靜脈系統(tǒng)，使門靜脈壓力更加增高，此時(shí)增加肝動(dòng)脈向肝血流量反而會(huì)加重門靜脈高壓癥，形成惡性循環(huán)。因此，對(duì)門靜脈高壓癥患者的門靜脈和肝動(dòng)脈入肝血流量應(yīng)該辯證思維，認(rèn)為凡是增加入肝血流量總是有益的想法應(yīng)該引起外科醫(yī)師的高度警惕。

6 警惕異位曲張血管，及時(shí)規(guī)避治療風(fēng)險(xiǎn)

門靜脈高壓癥患者除了常見的食管下段、直腸、臍周和腹膜后側(cè)支循環(huán)易發(fā)部位以外，全消化道均可發(fā)生異位靜脈曲張。臨床上尚可見到肝十二指腸韌帶周圍靜脈曲張、腹股溝區(qū)靜脈曲張。對(duì)這些異位曲張靜脈應(yīng)引起高度重視。當(dāng)肝硬化、門靜脈高壓癥合并膽石癥患者需要行膽道手術(shù)時(shí)，如果存在肝十二指腸韌帶周圍靜脈曲張，分離切開膽總管時(shí)可能會(huì)招致難以控制的大出血。同樣，對(duì)這種患者行肝內(nèi)外膽管取石時(shí)也易引起膽管大出血。因此，如果膽石癥無癥狀或發(fā)作間期，這類患者應(yīng)該先行TIPS或門體靜脈分流術(shù)，先降低門靜脈壓力，緩解肝十二指腸韌帶周圍靜脈曲張，然后再根據(jù)病情決定是否行膽道手術(shù)。如果膽石癥患者伴有膽管擴(kuò)張，也可考慮行肝左外葉切除，再經(jīng)左肝管取石術(shù)。還有少數(shù)門靜脈高壓癥患者可在腹股溝區(qū)形成團(tuán)塊狀的曲張靜脈瘤，診治過程中如不詳細(xì)詢問病史和做全面體格檢查，有將曲張靜脈瘤誤診為腹股溝疝之虞，切忌把腹股溝區(qū)的曲張靜脈瘤誤當(dāng)腹股溝疝而行手術(shù)。筆者曾經(jīng)遇到1例腹股溝區(qū)形成曲張靜脈瘤患者在某基層醫(yī)院就診時(shí)被誤診為腹股溝疝，所幸未造成不良后果。此外，在行腔鏡外科手術(shù)時(shí)，在建立氣腹和穿刺孔時(shí)，特別要防范誤穿臍旁靜脈引起大出血。

7 結(jié)語

迄今，門靜脈高壓癥仍然是危害人類健康的重要疾病。導(dǎo)致門靜脈高壓癥的病因繁多，分類也尚未統(tǒng)一，Bass和Sombery病因分類法將病因和病變部位結(jié)合在一起，有其合理性。門靜脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有待于進(jìn)一步的深入研究，以便為臨床治療提供理論依據(jù)。雖然門靜脈高壓癥并發(fā)消化道大出血主要是食管靜脈曲張破裂引起的，但需警惕存在其他原因引起消化道大出血的可能。在行門靜脈高壓癥外科手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)保護(hù)好已經(jīng)形成的自然分流側(cè)支血管，警惕異位曲張靜脈，防止因不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作招致異位曲張靜脈大出血。對(duì)于所謂的向肝血流量，應(yīng)該有正確的全面深入認(rèn)識(shí)，防止片面強(qiáng)調(diào)門靜脈和肝動(dòng)脈的入肝血流。總之，外科醫(yī)師務(wù)必熟知門靜脈高壓癥的病因、分類、發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)變化，掌握影像學(xué)檢查在門靜脈高壓癥的合理應(yīng)用，迎接門靜脈高壓癥精準(zhǔn)外科治療時(shí)代的來臨。