雙鏡聯合保膽取石的臨床可行性與安全性

段建文，陳永勝，吳雯斐，熊聰

（浙江衢化醫院 肝膽外科，浙江 衢州 324000）

膽囊結石是臨床上的常見病，且目前有增多趨勢。膽囊切除術一直作為臨床治療膽囊結石的常規術式，并不斷得以完善發展。但隨著對膽囊功能及膽囊切除術后相關并發癥認識的深入，眾多學者紛紛嘗試保膽取石。本院自2011年1月至2016年1月選擇部分膽囊結石患者進行腹腔鏡與膽道鏡聯合保膽取石治療，現總結分析保膽取石治療膽囊結石的可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共664例，根據手術方法不同分為2組，試驗組：行常規腹鏡膽囊切除術，共352例，男168例，女184例；年齡11～75歲，平均（38.6±1.6）歲；平均病程（3.6±2.1）年；單發結石338例，多發結石14例；患者均體檢發現膽囊結石，未出現明顯膽囊炎癥表現。對照組：行腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術，共312例，男135例，女177例；年齡38～81歲，平均（57.6±13.8）歲；平均病程（3.9±2.6）年；單發結石105例，多發結石207例；有臨床癥狀289例，無癥狀23例。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：（1）年齡10～75歲，均簽署《知情同意書》和《手術同意書》；（2）經B超、CT等檢查，膽囊大小無明顯異常，膽囊壁厚＜0.3 cm；（3）影像學檢查為單發或者多發結石，符合《內鏡微創保膽手術指南（2015版）》保膽取石手術指征，B超確診膽囊收縮、高效儲備膽汁功能正常；B超或MRCP檢查膽囊未顯影，但術中可取凈結石且膽囊管通暢；心理健康，對保膽后果有充分認識；（4）無凝血功能障礙、上腹部手術史、心肺功能不全、妊娠、肝硬化等手術禁忌證。

排除標準：（1）妊娠期或月經期女性，無法耐受麻醉、手術者或未簽署知情同意書、手術同意書；（2）膽囊息肉＜1 cm且無惡變危險因素，不符合手術指征；（3）患有膽囊結石呈泥沙樣，腹腔感染、腹膜炎、急性重癥膽管炎、凝血功能障礙、心肺系統嚴重疾病等手術禁忌證者；（4）癥狀體征及影像學檢查，膽囊體積＜4.5 cm×1.5 cm，膽囊壁厚度＞0.5 cm，診斷為慢性萎縮性膽囊炎者。

1.3 手術方法

對照組：采取常規腹鏡膽囊切除術。

試驗組：行腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石治療。按常規腹腔鏡手術進腹，置入腹腔鏡探查腹腔內膽囊與周圍臟器情況，右上腹肋緣下膽囊投影點正下方2 cm處作2 cm左右小切口，逐層進腹。使用卵圓鉗將膽囊提出腹外，結石較大或不均勻的膽囊，底部切一小口，吸凈膽汁，置入膽道鏡，邊沖洗邊觀察膽囊腔內黏膜、結石情況。在膽道鏡下取出較大結石，沖洗吸引干凈膽囊腔內及壁間結石。使用5-0號可吸收線從膽囊底部逐層縫合，并包埋漿肌層。

1.4 評價指標

對比兩組手術時間、術中出血量、排氣時間、下床活動時間、住院時間、并發癥發生率差異；分析試驗組隨訪5年內的復發率，試驗組術前、術后膽囊壁厚度及膽囊收縮功能變化。其中膽囊收縮功能用膽囊排空率（EF）表示；具體計算方法：B超分別測量空腹及脂餐后1 h的膽囊長徑、橫徑、寬徑，并分別計算體積值V空、V脂。V=π/6（長徑×橫涇×寬徑）；EF=（V空-V脂）/V空×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件包對數據進行統計學分析；計量資料以（±s）表示；組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分率表示，等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗；P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中和術后情況

對照組的手術時間、術中出血量、排氣時間、下床活動時間、住院時間及并發癥發生率與試驗組無統計學差異（P＜0.05）。見表1～2。

表1 兩組患者術中和術后情況

2.2 兩組并發癥發生率

對照組與試驗組并發癥率相比，差異無統計學意義（Z值=0.777，P＞0.05）。

2.3 保膽取石組隨訪期間的結石復發率

表2 兩組并發癥發生情況（例）

隨訪中試驗組失訪19例，術后3、6、12個月及3、5年結石復發率分別為0、0、1.13%、3.13%、6.58%，隨時間推移，復發率呈遞增趨勢，5年復發率＜10%。因對照組行膽囊切除術，不存在膽囊內結石復發情況，試驗組統計的是膽囊內結石復發率，遂不與對照組行統計學比較。

2.4 保膽取石組膽囊收縮功能、膽囊壁厚度情況

排除失訪人數19例，試驗組患者膽囊的收縮功能和膽囊壁的厚度與術前相比有較大的改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 保膽取石組膽囊收縮功能、膽囊壁厚度術前與術后比較

3 討論

自從1882年Langerbuch醫生成功實施第一例膽囊切除術以來，該術式短期效果確切，能解除患者疾苦，逐漸成為治療膽囊結石的“金標準”[1]；然而該術式所產生的諸多相關并發癥也逐漸引起廣大學者的關注。研究表明，因膽囊切除導致的醫源性膽管損傷率為0.17%～2.50%，甚至會出現0.15%的病死率[2]。膽囊切除后由于膽道動力學及膽道內環境的改變，成石因素未能消除，患者膽管結石發病率明顯增高；且由于膽汁酸代謝產物次級膽汁酸的增多，患者術后罹患右半結腸癌者明顯增多[3-5]。膽囊切除后，參與脂肪消化吸收的膽鹽含量減少，導致患者術后脂肪瀉。諸如此類并發癥的發生，極大地破壞了患者乃至整個家庭的身心健康，完全不符合現代生物-心理-社會醫學模式的要求。本研究結果顯示，對照組術后消化不良、切口感染、膽道積血等一系列并發癥明顯高于試驗組。因此，有理由相信膽囊結石一律予膽囊切除，確實有其片面性。

隨著對膽囊功能認識的不斷深入，發現膽囊不僅是人體重要的消化器官，參與膽汁的分泌、腸道蠕動、食物消化、膽管壓力調節；其黏膜還可分泌IgA抗體，增強腸道系統的免疫防御功能。文獻報道國外從20世紀80年代就開展了老式保膽取石術（膽囊造瘺術），術后結石復發率高達50%以上[6-7]，所以該技術只在高齡患者，身體條件不允許行膽囊切除術時，行姑息治療。分析復發率高的原因，由于不具備成熟的膽道鏡技術，多采用鉗子盲取結石，術中膽囊黏膜損傷多見，不明確膽囊腔內及膽囊管內通暢情況，造成結石殘留率較高[8]。自從膽道鏡設備及技術的不斷進步，術者可以明確膽囊腔及膽囊管內情況，完全取凈結石，取石過程黏膜基本無損傷，保膽術后結石復發率明確降低。本研究結果顯示，排除隨訪過程中失訪人數19例，試驗組的結石5年復發率6.58%，且我們發現復發患者，多為術前多發膽囊結石患者，與張寶善教授團隊報道的保膽術后結石復發率3%～7%基本相符[9-10]。同時腹腔鏡聯合膽道鏡下行保膽取石，可有效保留膽囊功能、減少血管損傷，降低手術風險，從而提高手術治療膽囊結石的安全性。

本研究結果顯示，保膽術后患者收縮率及膽囊壁厚度較術前均有明顯改善，效果確切，其具體機制有待進一步研究，我們猜測其可能機制是因為結石取出后，取消了結石對膽囊黏膜的物理刺激，膽囊的慢性炎癥消退，收縮空間增大有關。但術前仍應該嚴格遵循適應證，我們的經驗：通過膽囊造影、B超檢查等，確診膽囊功能良好；手術患者無膽囊炎急性發作史、或腹部手術史，盡量排除膽囊多發結石患者等。術中，探查并確保膽囊管通暢，需要延伸到更遠的螺旋瓣，嚴禁使用抓鉗牽引膽囊及直接鉗夾膽囊黏膜，避免增加術中出血量及術后膽漏；結石取盡后，沿膽囊管開口仔細檢查，確認膽汁反流良好、膽囊及膽囊管內無殘留結石，方可退鏡。當膽囊管開口處有膽汁流入尚不能完全證明膽囊管無結石殘留；我們認為，保膽取石對于一部分患者確實可行，但仍需要國內外醫療中心提供大樣本、長期、多中心、隨機對照研究結果，為其安全性及可行性提供強有力的循證醫學證據。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡進行保膽取石治療，是保留膽囊功能的內鏡微創技術，可在不增加結石復發率的基礎上，發揮出血小、安全性高、并發癥少等優勢，是臨床療膽囊結石的有效方式，我們體會到針對膽囊功能好的膽囊結石患者，選擇性采取保膽取石治療，可最大限度保留患者膽道的完整性和正常的生理功能，取得令人滿意的效果。但因本研究對微創內鏡保膽療效進行評估時間尚短，具體療效仍需進一步研究完善，因此在臨床工作中，我們仍然要嚴格遵守保膽治療規范，術后積極采取結石復發的預防措施，并密切隨訪，為保膽學科的發展積累經驗和數據。