探索“以養促醫、以醫助養”的新型醫養關系

遲福林

【摘要】當前，我國開始由中期老齡化社會快速步入深度老齡化社會，以醫代養、醫養不分增加了醫養服務“有需求、缺供給”的結構性矛盾，亟需探索形成符合我國國情的新型醫養關系。新型醫養關系應著力發展“以養促醫、以醫助養”?！耙责B促醫”，就是要適應老齡化社會需求，調整優化醫療資源配置；“以醫助養”，就是要以醫療為支撐，完善老齡化社會的養老服務體系。

【關鍵詞】醫養關系 老齡化 “醫養結合” 【中圖分類號】C913 【文獻標識碼】A

進入老齡化社會，增長與養老的結構性矛盾已經成為我國經濟社會發展的突出問題。我國如何在經濟社會發展中妥善解決好數億人的養老保障問題？如何破解“醫養結合”面臨的突出矛盾？如何適應社會需求，探索形成適應我國國情的新型醫養關系？當前，這些問題已經成為事關我國中長期經濟增長的重要現實因素，亟待解決。

進入老齡化社會，“醫養結合”面臨以醫代養、醫養不分的突出矛盾

當前，我國開始由中期老齡化社會快速步入深度老齡化社會。按照國際通用的劃分指標，當一個國家或地區65周歲及以上人口占比超過7%時，就意味著進入老齡化社會；超過14%時，意味著進入深度老齡化社會；超過20%，則進入超老齡社會。未來10年，我國仍將處于人口老齡化快速發展階段。根據國家統計局數據，2018年，我國65周歲及以上人口達到1.6億人，占總人口的11.9%。而世界銀行2018年公布的一份報告預計，到2027年，我國65周歲及以上人口的比例將從2002年的7%上升到14%，進入深度老齡化社會。這意味著，我國從老齡化社會邁入深度老齡化社會僅需25年，而法國經歷這種轉變用了115年，英國用了45年，美國用了69年。此外，我國老齡化階段與經濟社會發展階段的錯位程度在人類歷史上也是前所未有的。比如，按2010年不變美元計算，在65周歲及以上人口占比達到12%左右時，我國的人均GDP不到1萬美元；而在達到相同的人口老齡化水平時，德國、美國以及日本的人均GDP分別高達1.8萬美元、2.9萬美元、3.8萬美元?！拔锤幌壤稀钡默F實，給我國經濟社會發展帶來了重大挑戰。

人口結構的變化使得我國宏觀經濟政策面臨兩難選擇。2013—2018年，我國勞動力人口數量累計減少2560萬人。進入老齡化社會的人口結構發生了歷史性變化，倒逼我國人口生育政策、退休政策等適時作出重要調整，以解決增長與養老的結構性矛盾。

以醫代養、醫養不分增加了醫養服務“有需求、缺供給”的結構性矛盾。保守估計，到2030年，我國老年人口消費規模將達到18萬億元人民幣，到2050年將達到61萬億元人民幣。但是，我國養老產品和服務供給總量不足、結構不合理、水平不高的矛盾相當突出。例如，目前我國至少需要1000多萬名養老護理人員，但實際從業人員卻不足百萬，家政養老看護服務和社區日間照料的缺口率分別超過55%和70%。究其原因，主要在于傳統醫養關系難以滿足老齡化社會日益快速增長的醫養需求。一方面，由于公立社區醫療機構與日間照料中心難以提供老人所需的各類養老醫療服務，患病、失智、失能、半失能老人，多年把醫院當成“家”，造成了醫療資源的浪費；另一方面，未能嚴格明確劃分醫療服務與養老服務之間的界限。故此，在“醫養結合”政策出臺后，一些醫療機構借“醫養結合”之名尋求市場盈利空間，由此造成各種亂象。因此，為了適應我國老齡化社會的發展趨勢，我們需要著力破解以醫代養、醫養不分的突出矛盾，探索形成符合我國國情的新型醫養關系。

“以養促醫”，就是要適應老齡化社會需求，調整優化醫療資源配置

進入老齡化社會，適應養老需求與醫療需求變化的特點，需要把握趨勢，探索、試點、創新更高要求、更高水平的新型“醫養結合”。筆者將這一新型醫養關系概括為“以養促醫、以醫助養”。

“以養促醫”，就是要適應老齡化社會需求，調整優化醫療資源配置?？傮w來看，當前我國存在不少“養”的項目以“醫”的形式支出的情況。這不僅加大了醫療成本，而且不利于發展“養”的事業。比如，連續住院時間超過3個月的離退休老人占三甲醫院住院人數的比重只有2.1%，但占三甲醫院住院床日數的比重卻高達21%，花費的醫?；鸶哌_醫?；鹬С龅?6.4%。因此，構建新型醫養關系，關鍵是要在注重“治”的同時，在醫療資源配置上更加突出“養”的位置，推進醫療支出的前端化，更多地用于“防未病、治小病、促保健”，由此實現醫養服務的實質性結合。

首先，醫養要適當分離。發展新型醫養關系，要明確“醫”是“醫療”，而不是“醫護”。“醫養結合”，結合的是服務，要做到醫療服務與養老服務之間的連續性以及醫療服務體系與養老服務體系的相互融合。需要明確的是，“醫養分開”是場地、費用等的分開，特別是在第三方付費的情況下，對醫療服務和養老服務的支付要區分清楚。其次，要優化醫療資源支出結構，更多地用于養老保健類領域。隨著我國加速進入老齡化社會，我們需要把一部分醫療資源配置在保健領域，以應對醫療體系和醫保體系的巨大壓力。最后，要優化醫療資源配置結構，將以全科醫生為重點的資源更多地下沉到社區。在我國以居家養老為主的養老模式下，人們將越來越需要全科醫生以及合理的護理，因此，我們應著力將資源下沉到社區。

“以醫助養”，就是要以醫療為支撐，完善老齡化社會的養老服務體系

在老齡化社會中，“養”是關鍵，“醫”是支撐，養老離不開醫療服務。“以醫助養”就是要以專業化的醫療機構完善養老服務體系。

首先，要打通醫療資源支撐養老的途徑。醫養服務的結合，需要把醫療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務、臨終關懷服務等和生活照護服務、精神心理服務、文化活動服務等有機結合起來，從而為居家養老和社區養老提供重要支撐。其次，要建立以社區為重點的養老醫療服務體系。目前，我國社區在養老醫療服務體系中的作用還沒有充分發揮出來。比如，2017年，我國社區衛生服務中心床位數僅占所有醫療機構床位數的2.8%，醫療技術人員占5.3%。發揮社區在養老中的重要作用，要加大對社區養老服務的投入力度；要鼓勵社區組建多種類型的養老服務社會組織，并給予傾斜性政策支持；要提倡和弘揚“社區互助文化”，通過家庭自助、鄰里互助、社會關愛等形式，引導、整合社會力量參與養老醫療服務體系建設。最后，要大力發展新型醫療養老聯合體。目前，我國的醫療養老聯合體更多的還是側重于治療，護理機構、康復機構的加入較少。因此，需要鼓勵護理院、專業康復機構等加入醫療養老聯合體，從而促使醫療衛生與養老服務進一步結合。

新型醫養結合要突出中國特色，在傳承與創新中形成新型醫養關系。在構建新型醫養關系的過程中，中醫藥有著獨特的優勢和地位。例如，“未病先防、已病早治、既病防變”是中醫“治未病”理論的核心，與“以養促醫、以醫助養”的思路高度一致。從現實情況來看，中醫藥的獨特優勢在“醫養結合”中未能充分發揮價值。因此，需要盡快把某些傳統養生養老服務納入政府采購目錄以及醫保目錄，大力支持中醫藥事業創新發展。

新型醫養結合要以養為主，以醫為輔。很多老年人被動地進入失能失智狀態，增加了社會、家庭和個人的負擔。對此，我們應轉變觀念，樹立以養為主的健康理念，增強老年人在健康管理預防方面的主動意識。同時，應支持社區、家庭、醫院、養老院增加護理和養生功能，形成對老年人的持續照料，降低患病風險。

以結構性改革破解“醫養結合”面臨的結構性矛盾

積極應對人口老齡化的嚴峻挑戰，加快構建新型醫養關系，既需要在政府“建制度、?；A、嚴監管”的同時，調動多方積極性，有效發揮社會與企業的作用，形成多方合力；也需要推進產業、城鄉、部門等相關政策體制的結構性調整與改革。

一方面，要加快開放服務業市場，發揮社會資本在醫養服務供給中的主力軍作用。據統計，2017年，我國民營養老機構占比46%；在基層醫療衛生機構中，公辦機構占比90%以上。此外，由于相關政策限制，民營養老機構、醫療機構設備空置與公辦養老機構“一床難求”、大型公辦醫療機構“人滿為患”的結構性矛盾并存。對此，需要以打破壟斷為重點，推動以健康、養老為重點的服務業市場的全面開放。

首先，應按照“公開市場、公平競爭、公正監管”的原則，進一步打破養老服務相關的市場壁壘。例如，要盡快實現不同所有制養老機構在財政補貼、稅收、貸款、土地、人才等政策，以及水、電、氣價格等方面的平等待遇；要加快建立公平競爭的審查制度，加強對健康、養老等領域法規、政策的公平競爭審查。同時，應取消非公立醫療機構區域衛生規劃指標限制，放開包括診所、門診部在內的小型醫療機構的開辦權。

其次，應把政府購買公共服務作為構建養老醫療服務供給體系的重大舉措。例如，通過購買服務、發放養老券、稅收抵免等多種方式進一步拓展民營養老機構的發展空間。爭取到2025年實現我國政府采購規模占GDP的比重由2017年的4%左右提升至10%左右，服務類采購占政府采購比重由2017年的27%提升至35%以上。

再次，應以基層為重點，大力發展公辦民營模式。從國際經驗來看，基層養老與醫療機構社會化、民營化是一個大趨勢。因此，可以將一部分利用率不高、資源閑置的公辦社區（鄉鎮）養老機構與醫療機構交由社會資本運營。可以通過公建民營、“一院二制”等方式吸引社會資本參與公辦醫療、養老機構的運營。

最后，應在養老和醫療領域引入國際先進標準?？梢蕴剿髟诤Ｄ系炔糠值貐^全面引進歐美日養老服務與醫療藥品的管理標準，快速提升養老服務與醫療藥品的質量水平，從而在全國形成示范效應。可以探索在未來兩年內把藥品進口增值稅稅率降至6%；在對進口抗癌藥等實施零關稅的基礎上，對癌癥診斷和治療的進口設備盡快實行零關稅，以進一步降低癌癥防治的成本，尤其是降低老年人癌癥防治的成本。

另一方面，要加快建立適應新型醫養關系需求的保險體系。首先，要加快實現長期護理保險全覆蓋。目前，我國醫保只能報銷醫療機構的費用，而不能報銷養老機構的費用，這在一定程度上促使了老人住院養老，由此產生“小病大治、長期壓床”的現象，不僅造成了醫療資源的浪費，也直接導致了醫?；鸬睦速M。在日本，介護保險的存在使得個人在居家養老中只需負擔10%—20%的費用。借鑒日本經驗，并從我國的實際出發，可以探索實現長期護理保險的全國覆蓋，明確醫療服務與養老護理服務的界限。同時，在此前提下，要明確醫療保險只能付“醫”而不能付“養”的基本原則。

其次，要加快實現基本養老保險全國統籌。從現實情況來看，養老保險全國統籌進展的滯后，制約了全國統一勞動力市場的形成，也使得減稅降費政策的落實大打折扣。為此，要盡快在全國實現統一繳費率、統一繳費基數、統一征收機構、統一劃撥國有資本償還隱性債務，為不同地區企業提供公平的發展環境。

再次，要盡快讓農民工獲得與城鎮職工同等的待遇。我國農村老齡化水平明顯高于城市。預計到2028年，我國農村老齡化水平將高于城鎮11個百分點。由于城鄉社會保障的制度性障礙，農民工進入城市后難以帶動老人進城養老，造成農村空巢老人大量存在。對此，應著力使農民工享受到與城鎮職工同等的基本公共服務，為廣大農民工接父母進城養老創造條件。

最后，要加快推動適應新型醫養關系的體制變革。目前，“多頭管理”已經成為推動醫養結合、構建新型醫養體系的突出體制障礙。因此，應盡快在更高層面統籌協調醫養關系，并建立全國統一的醫養結合機構的準入、監管、評估機制。同時，要厘清和明確相關部門的職責權限。

【參考文獻】

①《了不起的老年人：2030年其總消費或將達18萬億元》，新華網，2018年12月29日。

②《實際數量不足100萬，養老護理專業人員缺口怎么填？》，《工人日報》，2016年7月5日。

③《暫別“未富先老”，養老挑戰依然嚴峻》，《中國經濟導報》，2018年7月5日。