ERCP術后行LC手術時機的選擇對膽囊合并膽總管結石患者肝功能、炎性反應及預后的影響

李瑞 周長東

我國膽囊結石的發病率約為16%，而其中合并膽總管結石的患者約占10%～33%，且隨著社會的發展及人們生活水平的提高，膽囊結石合并膽總管結石的發病率越來越高[1]。內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP) 膽總管取石聯合腹腔鏡膽囊切除術(LC術) 是目前治療膽囊結石合并膽總管結石的主要術式之一，但對于ERCP術后何時行LC術仍存在爭議[2]。本研究通過分析ERCP術后行LC手術時機的選擇對膽囊合并膽總管結石患者肝功能、炎性反應及預后的影響，旨在為膽囊合并膽總管結石患者ERCP術后行LC手術時機的選擇提供依據。

資料與方法

一、一般資料

取2014年3月至2017年2月我科收治的62例膽囊合并膽總管結石患者，且所有患者均已成功行ERCP術及膽總管取石(術中膽道造影示:膽總管無結石殘留)，而后根據行LC術時間的不同，將患者分為研究組及對照組兩組(各31例)，其中研究組(ERCP術后3天內行LC術)，男18例、女13例；年齡范圍33～68歲，平均年齡為49.5+8.2歲；膽總管結石ERCP術類型：單獨內鏡下乳頭柱狀氣囊擴張術取石者10例、EST+內鏡乳頭柱狀氣囊擴張術取石者16例、碎石網籃碎石后取石者5例；對照組(ERCP術后3天后行LC術)，男20例、女11例；年齡范圍35～66歲，平均年齡為48.8+8.0歲；膽總管結石ERCP術類型：單獨內鏡下乳頭柱狀氣囊擴張術取石者12例、EST+內鏡乳頭柱狀氣囊擴張術取石者15例、碎石網籃碎石后取石者4例。

二、納入標準：

1.患者入院后均經腹部B超及CT等相關檢查診斷為膽囊合并膽總管結石患者(膽總管結石直徑均≤3 cm)；2.排除既往有腹部手術史或合并肝內膽管結石及膽管腫瘤者；3.簽訂知情同意。

三、治療方法

于ERCP術后行LC術，LC術手術過程如下：患者全麻后，建立氣腹，戳卡位置采用常規腹部三孔法，術中先探查腹腔并觀察膽囊形態及鄰近組織情況，然后清楚解剖膽囊三角結構，并確認膽囊三角關系無誤后，用可吸收夾夾閉膽囊動脈及膽囊管后分別予以切斷，而后游離切除膽囊，并電凝止血膽囊床，同時將膽囊取出。術后常規禁食水、并予以心電監護及補液等治療。對照組ERCP術后3天后行LC術。研究組ERCP術后3天內行LC術。

四、 評估指標：

1.比較兩組患者圍術期相關指標的差異情況；2.比較兩組患者LC術后相關并發癥發生率的差異情況；3.比較兩組患者ERCP及LC術后肝功能相關指標(丙轉氨酶(ALT)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、總膽紅素(TBil)、谷草轉氨酶(AST))水平的變化差異情況(肝功能指標結果來自我院檢驗科)；4.比較兩組患者ERCP及LC術后炎性相關指標(腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)及C 反應蛋白(CRP))水平的變化差異情況。

五、實驗方法：

ERCP及LC術后抽取患者空腹靜脈血3 mL，并常規處理后保存待檢。ELISA法測定炎性相關指標。

六、統計學方法

采用SPSS 20.0軟件分析進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；率比較用卡方檢驗。α取0.05。

結 果

一、兩組患者圍術期相關指標的差異情況比較

術后研究組患者的術中出血量、手術及住院時間均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

二、兩組患者LC術后相關并發癥發生率

術后研究組1例發生發熱，總并發癥發生率為3.2%；對照組1例發生膽漏，2例發生發熱，總并發癥發生率為9.6%，兩組患者的總并發癥發生率無差異(P>0.05)。

三、兩組ERCP及LC術后肝功能指標水平變化差異

LC術后研究組的肝功能相關指標均較對照組改善明顯(P<0.05)，見表2。

四、兩組ERCP及LC術后炎性相關指標水平變化差異比較

LC術后研究組患者的炎性相關指標均較對照組改善明顯(P<0.05)，見表3。

討 論

隨著微創技術的發展，ERCP術聯合LC術憑借其創傷小及術后恢復快等諸多優勢，已成為治療膽囊合并膽總管結石較為安全有效的微創術式之一，但就ERCP術后何時行LC術，目前臨床上尚無統一標準[3-4]。因此本研究旨在為膽囊合并膽總管結石患者ERCP術后行LC手術時機的優化選擇提供一定的臨床依據。

本研究發現，術后研究組患者的術中出血量、手術及住院時間均降低，以上結果表明ERCP術后短期內行LC術對患者來說療效更為顯著且安全可靠，原因可能是：由于ERCP操作或膽囊炎癥導致膽囊三角區水腫，且隨著病程進展水腫逐漸加重，導致膽囊及膽管壁增厚且膽囊與周圍組織緊密粘連，增加手術難度，最終影響患者康復，而在ERCP術后短期內行LC可有效減低由于術區或病灶水腫對患者預后造成的不利影響[5]。另外我們發現LC術后研究組的肝功能及炎性相關指標均較對照組改善明顯，此結果從血液學角度進一步表明ERCP術后短期內行LC術治療膽囊合并膽總管結石患者的優勢所在，即可以有效減低患者機體炎癥反應，相關研究表明ERCP術后3天內行LC術是治療膽囊合并膽總管結石的最佳時機，若延期行LC術，膽囊三角區可出現水腫，隨著時間的延長而加重，一周左右達高峰，從而使術中游離解剖難度加大，最終增加肝膽損傷及炎性應激反應的風險[6-7]。

表1 兩組患者圍術期相關指標的差異情況比較

表2 兩組患者ERCP及LC術后肝功能相關指標水平變化差異比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與研究組比較，#P<0.05。

表3 兩組患者ERCP及LC術后炎性相關指標水平變化差異比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與研究組比較，#P<0.05。

綜上所述，ERCP術后3天內行LC術是治療膽囊合并膽總管結石的最佳時機，可減輕對機體肝功能損傷及炎性應激反應的程度，最終有利于加快康復速度。